医院病案管理的方法与质量提升措施
⇨⇦
【摘要】当前人们法制观念日益增强，维权意识逐步提升，病案可以视作法律证据，对医院的正常发展有着巨大影响。本文将简述医院病案管理的重要性，之后分析当前医院病案管理中存在的问题，并介绍了医院病案管理方法与质量提升措施。
【关键词】医院；病案管理；质量
病案管理是医院管理工作的重要组成部分，是医务人员对患者临床表现与诊疗的记录，主要有问诊、检查、诊断、治疗和护理等方面的内容，通过加强病案管理工作，将各种医疗活动中形成的资料完整、客观和准确地记录下来，有利于对患者病情变化情况、诊疗过程和治疗效果等进行分析。病案的形式众多，常见的有文字、图表和影像等资料，能够为医院开展医疗、教学和科研等提供可靠依据。在医学事业发展过程中，医疗体制改革也深入推进，病案的作用越来越凸显，应用范围逐步扩大。对此医院要高度重视病案管理工作，合理采取有效的方法，提升工作质量，确保医疗质量得到提升。
一、医院病案管理的重要性
（一）有利于解决医疗纠纷。在出现医疗纠纷以后，可以利用病案中记录的内容进行司法鉴定，这在法庭上具备较高的可信度，其他证明材料与法医鉴定文书也能够在法庭上被采纳。可见病案能够为医疗纠纷鉴定提供可靠依据，让医务人员合法权益得到保障。司法机关在调查医疗纠纷和鉴定医疗事件时，病案作为原始的记录，可以直接作为证据使用，在法律上也是一种证据材料。
（二）有利于实施医疗保险。在我国社会发展过程中，医疗保险制度的建立与完善是一项重要工程，现阶段国内保险机构数量越来越对，对病案的依赖性也逐步增大，在支付医疗保险费之前，需要对医院处方与收费清单等进行检查。针对某些重要检查与贵重药品的使用，还要具备检查报告证件、病历复印件。
（三）有利于法律监督和保障。医院病案中可以准确反映患者疾病发生与就医诊治的全过程，是一种科学研究与医疗病史的证据。病案中记录的相关内容，能够让法院获得具备法律效应的证据，也可以为仲裁机构提供权威性文件，便于其处理纠纷。此外病案还能够提供法医鉴定信息，从而有力保障了当事人的合法权益。
（四）有利于提升医疗与科研水平。医院病案是现代医学的法定文件，可以为医疗、科研等活动提供参考资料。保证病案的完整性和准确性，能够让临床医师获得相关医疗信息，从而促进医疗质量不断提升，使患者享受到更好的后续治疗服务。病案在医院科研上发挥着重要作用，研究人员利用病案档案，详细分析以往的病历，将疾病变化、诊治等过程整理出来，总结其中的经验，以此促进医疗水平不斷提升。
二、当前医院病案管理中存在的问题
（一）对病案管理工作不重视。对病案档案管理工作来说，很多医院领导都认为这是档案部门的工作，自己很少去过问，也没有履行好管理的职责，时间一久就会出现恶性循环，且档案部门也不会引起足够重视。医院领导不关心病案管理工作，很少将资金投入到病案管理上，导致场所、经费和人员等无法得到保障，这样严重影响了病案档案管理工作效率。一些医院过于注重经济效益，没有将病案档案管理工作提上议事日程，正因为存在上述问题，不利于病案管理工作的顺利开展，为今后病案的查询与利用带来了不利影响。
（二）病案管理制度不完善。在当前的医院病案管理工作中，还存在着组织不健全、制度不完善和管理不到位等问题，病案管理工作未形成有效的机制。虽然很多医院设置了专门的档案室，但是却没有将具体的职责确定下来，没有进行规范的管理，人员配置上存在不足，无法顺利完善病案管理工作。一些医院制定了病案档案管理制度，不过因为没有严格执行，导致病案的收集、整理、归档、保存和利用等工作出现了问题。只有少数医院成立了病案管理领导小组，然而由于执法力度不足，造成病案档案管理工作很难顺利开展。
（三）基础设施不完善，短期行为严重。从医院病案管理工作现状来看，还缺少专门的病案库房，大多和机关办公室一起使用，这样不仅会对正常办公带来影响，还不利于病案的妥善管理。同时病案保管条件也比较差，导致很难有效提升病案保存质量，一些珍贵的病案也没有得到充分利用，不能发挥出其应有的价值。医院档案部门也将工作重点放在上级文件和红头文件收集上，导致室藏档案比较匮乏，资料也不完善，不利于病案档案的长久使用。
（四）病案内容过于滞后和局限。很多医院病案内容比较陈旧，档案管理人员也不重视对其进行更新，导致病案利用率不高，只有简单的基本信息，大多为原始资料与数据随意拼凑而成，基本上没有添加过外部信息。一些档案管理人员对病案管理工作不重视，态度比较消极，得过且过，很少积极寻找病案管理中的问题，也没有及时采取相应解决措施，导致病案档案成为一个时间流水账。从医院管理的病案档案来看，存在着严重的局限性与滞后性特点，不能将病案中记录的信息真实、全面进行反映。
（五）病案管理人员素质有待提升。医院病案管理是一项很专业的工作，涉及方方面面的内容，不仅工作任务繁重，对管理人员的素质要求也很高。但是从医院已有的病案管理人员而言，知识水平还有待进一步提升，掌握的现代化操作技术较少，不能利用新技术、新设备去收集、整理病案资料。对此医院要重视提升病案管理人员的综合素质，让病案管理各个环节的工作更加规范，为医院提供更加高效、便捷的服务。
三、医院病案管理方法与质量提升措施
（一）明确病案管理的地位与作用。医院领导要尽快转变思想观念，摒弃以往对病案档案的重管轻用现象，将管理与利用充分结合起来，最大限度发挥出病案档案的作用，促进医院各项经营活动的顺利开展。病案信息是医院发展的重要基础，对病案管理工作而言，主要是做好病案数据与资料的收集、整理、分类、加工、统计和分析等工作，将其中有价值的信息提取出来。只有做好病案统计信息分析工作，才能让医院管理更加科学，并为决策的制定提供可靠依据。利用各种统计的数据信息，将医院管理工作实际情况反映出来，体现出医疗质量与工作效率，将影响医疗质量的因素查找出来，督促医疗制度真正落实，这样医院领导在制定人才培养、技术引起和科学发展等规划的过程中，才能获得各种信息数据，保证决策的正确性与合理性。医院各级领导要提高对病案管理的重视程度，各部门要密切合作、合理分工、齐抓共管，进一步促进医院病案管理工作取得新成效。endprint
（二）健全制度，规范行为。医院病案管理是系统、复杂和繁琐的工作，需要根据我国相关法律法规，从医院实际情况出发，制定病案的记录、保持、传递、利用、保管、查阅和复制等制度，并对提供服务的程序进行优化，确保病案管理工作有章可循。要做好源头管理工作，健全质量控制体系，坚持集中统一管理原则，严格执行绩效考核制度，保证各环节病案的合格率。此外，要重视病案建立工作，建立相应的管理制度，让病案的收集、整理、编号、装订、登记、归档、排列和索引等更加规范。病案管理人员应收集好所有病历，如果存在缺陷，必须第一时间通知相关科室进行整改，根据相关流程做好整理编码、装订成册、编号排存和上架等工作，让病案保持齐全性。医院要采用姓名、日期和疾病等索引工具，让病案查询更加方便，提升病案资料的利用率。
（三）提升病案质量管理的水平。病案可以将整个医疗护理过程体现出来，能够为医院的医疗、科研和教学等工作提供参考信息，同时也是保险报销、医疗纠纷中司法取证和医疗事故裁定的不可或缺的资料，必须确保其真实性、科学性和准确性。如果病案出现缺陷，会导致出现严重的后果。病案质量主要取决于医务人员，医院要安排他们学习病案相关法规，如《医疗机构病历管理规定》《医疗事故处理条例》等，从而让病案更加完整、客观和真实。医务人员在开展检查、诊断与治疗工作的时候，要切实负起责任，在病案书写时要保证规范、全面、准确和及时。病案管理人员要认真审核所有病案，对于存在问题的地方要通知相关科室尽快改正，通过加强病案源头管理工作，确保病案质量不断提升。
（四）做好病案的开发与利用工作。医院病案档案具备极高的保存价值，只有将病案充分利用起来，方可为医院创造效益，对此在病案管理工作中，还要重视对病案的开发与利用。现阶段病案利用率越来越高，除了能够为医疗、科学和教学等工作服务以外，还能够服务于医疗保险、商业保险和公检法等之中，病案在法律程序里面发挥着关键作用，能够为医疗事故鉴定与责任认定提供可靠证据。在病案档案重要性日益凸显的今天，医院要加快病案管理信息化建设步伐，减轻病案管理人员工作压力，激发他们的工作热情，能够主动和其他部门加强沟通，并提供其所需的信息，确保医院科教研等工作正常进行。同时还可以促进医院的改革与发展，帮助医院领导制定更加正确的决策，让广大患者享受到更优质、高效的服务。
（五）提升病案管理人员综合素质。病案管理是一门综合性学科，病案管理人员也并非是简单的保管档案资料，而是在医学科学技术发展过程中，加大對病案管理专业技术的研究力度，实现自身管理水平的不断提升。对此医院要做好病案管理人才引进工作，争取拥有更多有着丰富医学知识、具备较强计算机操作技能的复合型人才。并加强对现有病案管理人员的培训工作，让他们尽快学习与掌握病案管理新技术与新方法。对于病案管理人员而言，也要充分认识到学习的重要性，主动学习病案管理专业知识和相关法规政策，掌握《医疗事故处理条例》《病历书写规范》等规定，了解病历复印审批手续，清楚病历能够复印的范围。并在实际工作中履行好自己的责任，认真做好各环节工作，不断提升病案管理工作质量，让医患双方合法权益得到有效保障。
四、结语
总之，新时期医院档案部门要正确认识到病案管理中出现的问题，主动应用好新技术和新方法，促进病案档案管理质量不断提升。医院各级领导要在思想上引起高度重视，尽快建立起完善的档案管理制度，增加资金投入力度，保证病案管理所需设施设备的完整性。同时还要注重病案管理人才培养工作，为病案管理工作的顺利开展奠定良好的人才基础。这样才能最大限度发挥出病案应有的作用，为医院各项事业的建设与发展服务。
【参考文献】
[1]刘冰.医院病案管理中存在的问题分析及解决方案[J].中国医药指南，2013（06）：428-429.
[2]钟玉珍.医院病案管理的现状与发展趋势[J].中国当代医药，2013（14）：165-166.
[3]南英华.探讨医院病案管理的改进策略[J].中国医药指南，2013（19）：396-397.
[4]张鑫.医院病案管理工作现状及发展趋势[J].深圳中西医结合杂志，2015（02）：187-188.
[5]刘虹群.医院病案管理存在的问题及对策[J].中国医药科学，2015（05）：176-178.