医疗行业模式存在的问题与对策探析
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黄金曦+杨自清
摘要：我国经济运行进入新常态，PPP模式（政府与社会资本合作）在满足公共需求及国家经济稳定发展方面起到了促进作用，尤其是医疗行业，我国医院多为政府主导的公立医院，复杂性和特殊性并存，吸引了不少社会资本的目光。但从医疗PPP项目的发展现状来看，社会资本在进入医疗行业后，两者并不能较好地协调。文章基于PPP模式，对社会资本进入医疗行业出现的问题进行具体分析，并针对问题提出相应的措施，探索符合国家政策导向的社会办医模式。
关键词：PPP模式 医疗行业 社会资本
2010年11月国务院办公厅转发发改委、卫生部等部门发布的《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构意见的通知》到2015年6月国务院办公厅发布《关于促进社会办医加快发展若干政策措施的通知》，这些政策文件表明国家在鼓励社会办医上已经做出明确规定。公立医院具备核心医疗技术团队以及品牌优势，这更加吸引了社会资本对公立医院的投入。医疗行业引入社会资本有多种渠道，比如建立股份医院直接提供基本医疗服务和参与基本医疗的管理服务。2014年发改委提出了适用于医疗行业的资本引入模式，即与政府合作共同建设公助型社会医院。各地政府均在积极推进这种模式，但在推进的过程中还存在一些问题，本文针对这些问题展开论述。
一、医疗行业引入PPP模式的意义
PPP即政府和社会资本合作模式，是指政府为增强公共产品和服务供给能力、提高供给效率，通过特许经营、购买服务、股权合作等方式，与社会资本建立的利益共享、风险分担及长期合作关系。这种模式的优势在于政府可以借助社会资本的力量解决其财政性资金不足的问题。医疗行业中，公立医院一直占有主导地位，属于长期由政府主导投资的公共服务项目，具有社会公益性质。我国经济正在快速发展，城镇化及老龄化进程也在不断加速，人们对公共服务的需求正在不断增加，尤其在一些经济欠发达地区，政府更是难以支撑公立医院的建设费用，导致医疗行业服务体系公平效率低下、资源配置不合理等问题的产生，因此，利用PPP模式让医疗行业引入社会资本成了首要选择。
PPP模式下医疗行业引入社会资本主要有两种形式：一种是购买服务，政府通过和社会资本签订服务承包协议，以购买的形式让社会资本提供其拥有、融资、建造和管理的基础设施服务；另一种是提供设施，政府通过托管的方式，交给社会资本运营，政府同样与社会资本签订承包或租赁协议，由政府提供公共设施，让社会资本对其进行筹资、管理和维护，从而获得回报。医疗行业引入PPP是一种双赢的合作模式，既可以解決政府财政性资金不足的问题，获取高效率、高质量的公共服务，又可以给社会资本提供更充足的投资空间，使其从中获取投资回报。
二、PPP模式在医疗行业中的发展现状
（一）经济发展形势推动投融资模式创新——PPP模式
目前国内外经济面临持续的下行压力，我国经济发展逐渐以稳增长为主要目标，在业内看来，投资对于稳定经济增长仍然发挥着不可替代的作用，尤其是在当前供给侧改革的背景下，有效投资成为了供给侧结构性改革和需求的合理结合点。在这样的经济环境下，越来越多的社会资本打破传统投融资模式，加入有效投资的行列，医疗、养老等基础设施投资成了备受欢迎的项目投资选择。我国PPP模式在医疗行业的应用起步较晚，2004年广东省首家公私合作的广州广和医院成立，并且从试营业开始一直运营很好，不仅打开了PPP模式在医疗领域的市场，而且为医疗PPP项目在合作模式上的创新做了铺垫。随后，北京门头沟医院、汕头潮南民生医院及深圳滨海医院也陆续进入公众视野。北京门头沟区医院作为北京首家引入社会资本的公立医院更是为社会各界开辟了一条利益冲突相对较小的全新道路。
（二）PPP模式在医疗行业发展的机遇及挑战
目前，既有先前成功案例的引导，又有国家政策的积极推动，PPP模式已经在医院建设项目中得到了广泛运用，截至2016年1月31日，各地申报入库的医疗行业PPP项目约350个（约占总入库项目数的5%），总投资需求约1 600亿元（约占总入库项目总投资需求的2%），与2015年5月相比提高了3.5倍。但是，现在医疗PPP服务仍然处于转型调整期，在需求不断增长的同时，医疗PPP在各省区的实际运行情况与汇报情况存在不相符的情况，比如医疗PPP项目较多的北京地区，在执行过程中并不能很好地分析项目报告；另外医疗PPP在各省区的分布也不均匀，京津冀地带涉及的医疗行业较多，而广东和重庆等地区则很少；除此之外，项目签约的成功率也不高。根据这些现状可知，虽然医疗PPP项目正在如火如荼地进行着，但推行过程中依然存在一些问题需要进行严格分析。
三、医疗行业PPP模式存在的问题分析
（一）项目主体的界定不够清晰
PPP模式下，第一个P代表的是政府医疗主管部门，项目运作中存在的一个误区是很多当地的城投公司或者医院代替政府，明显不符合规定；第二个P代表的是社会资本，也就是企业法人，医院不是社会资本方，不能让医院代替社会资本方签订协议；第三个P代表的是合作关系，是指PPP合作的范围，纯粹的民办营利性医院不符合PPP的范畴，很多项目会模糊这个主体。我们所说的PPP是按照非营利性的医疗机构的范畴进行的，医院本身不能分红，主体界定不清晰容易模糊回收机制，社会资本在获得收益上就会受到阻碍。
（二）在建项目信息不对称
社会资本对医疗领域经营管理的不熟悉本身就是制约其进入这一行业的障碍，再加上对在建项目的运行不能够充分了解，这种信息上的不对称会直接导致社会资本的投资风险加大。PPP项目是长期项目，在建设过程中会存在很大的不确定性，如果不能召开项目说明会，社会资本对待项目信息的缺乏会让其不敢轻易参与，这种情况非常不利于项目的顺利实施。
（三）缺乏与医疗PPP相关的配套法律制度
我国虽然已经建立了社会主义法律体系，但并没有明确支撑医疗PPP的法律制度，这对有效监管医疗机构造成了很大影响，极大地增加了社会资本进入医疗行业的运作难度和运营成本。医疗PPP是一个长期项目，从申请到建设、运营及质量监督，中间包括收费制度、矛盾解决机制等都需要明确的规章制度，如果没有制度约束就会不受控制，问题暴露的会更多，更难操作。因此，制度的保障才能更好地促进项目的运营。
（四）投资回报机制设计不合理
医院具有非营利性和公益性，并且我国的相关政策规定，公立医院获取的利润不能用来分配给股东，从目前社会资本进入医疗行业的案例来看，投资回报机制的设计并不能满足社会资本的要求，因此社会资本会减少投入积极性，一旦社会资本面临回报不合理的现象，便会阻碍项目顺利进行，政府也会再次陷入财政性资金不足的困局。
（五）缺乏医疗专业人才
高度依赖专业人才使得医疗行业成为一个较为特殊的知识密集型、高风险行业，同时这也成为社会资本加入医疗行业的阻碍。很多优质的专业人才多集中在公立的三甲医院，社会资本投入的医疗机构缺乏资深医护专家，在课题申报、科研经费和专业职称上都跟不上社会需求。这种现象容易造成以下问题：社会资本投入的医疗服务质量下降，长期合作下来会损害名誉，影响口碑，导致医疗服务供给量下降，无法满足公众需求，影响医疗机构资源有效配置。
（六）利益相关者存在利益冲突
政府提倡社会资本进入医疗行业的目的是使有限的财政收入效益最大化，尽快提供满足社会医疗需求的基础设施或服务，使经济发展的同时又能维护政府良好的形象。而社会资本的目的是资本的利益最大化。各方利益相关者在寻求自身利益最大化的同时发生了冲突。例如，＂魏则西事件＂就表明了社会资本在进入医疗行业中存在严重的利益冲突问题，莆田系民营医院狂热地追逐利益，这与政府出于保障民生的角度建设医院的目的相互制衡。社会资本在进入医疗行业以后会不会受到政府过多的干扰，这个问题同样会使社会资本进入的风险加大，达不到理想的收益预期，PPP模式作为全周期合作，若没有一个良好的制度和体系，今后必将会产生许多矛盾和冲突。PPP项目建成之后属性归为混合所有制医院，也免不了使社会资本在经营期间有利益方面的冲突，必须引起高度重视。
四、完善医疗行业PPP模式的对策
我国正在大力推行医疗行业PPP模式，很多专家学者都非常看好医疗行业的发展空间，在伴随着医疗体制改革的有序进行中，面对社会资本进入医疗行业所出现的问题，必须要有针对性的对策才能保障PPP项目有序地进行。
（一）健全和完善医疗PPP框架体系
针对项目主体界定不清晰及在建项目信息不对称的问题制订一套合理的医疗PPP操作指南，明确PPP模式下三个主体依次为政府医疗主管部门、社会资本及合作关系，把项目运作方式、风险防范、采购方式及收费机制等整理出清晰的相关规定，并且及时召开项目说明会，将项目阶段按照投融資阶段、设计阶段、招标阶段、施工阶段、运营阶段及移交阶段划分清楚，为不熟悉医疗领域经营管理的社会资本提供专业医疗咨询管理机构的相关指导，只有建立完整的框架体系才能确保项目在管理过程中及时地识别并解决问题。
（二）建立健全配套的法律法规，创造良好的法律和政策环境
我国是一个法治国家，需要制度的约束。近年来我国虽然已经出台了一些政府与社会资本合作的相关文件，但是有关医疗行业的针对性不强，需要进一步完善。可以建立一套医疗特许经营管理法律细则，除了对合同规范管理、政府采购等的规定之外，还应增加对项目排他性及矛盾问题解决机制的相关规定，大力推进医疗PPP的立法制度，努力协调好政府、社会资本和法律的衔接关系。
（三）加强医疗专业人才的培养
医护人员的专业素质在整个项目中占据着非常重要的地位，医疗机构要加强完善对人才的培养机制，项目初期可以向政府申请补贴作为对医护人员的培养基金，后期还可以提取一定比例的营业额。积极响应并推进医生多点执照政策，鼓励高专业水平的医师到医疗资源稀缺的机构中多点执业，国际上很多国家都已普遍执行这项政策，我们国家也应全方位推动，但在推动的过程中要制定合理的政策明确医师的权利和责任。极大地推动平台建设，促进专业人才的交流，提高整体医疗服务质量。
（四）明确利益相关者之间的关系
在PPP模式中，项目合同明确规定了政府和社会资本的职责和权力，但是在实际操作过程中还是很难把握它们之间的职能和利益关系。政府、管理层、职工、医院、投资者的利益都要考虑在内，在医疗行业这样一个非营利组织的前提下，社会资本作为有限责任人，不能干涉业务，只是在技术、物业及后勤等方面得到投资回报；同样的，政府在项目中是监管者，也是社会责任人，在项目完善过程中要及时应对事故，但还是要避免其过度干扰社会资本。因此，为了避免利益相关者之间的利益冲突，必须建立良好的制度体系，将各方职能细化到具体环节，明确合作中的对应政策。
（五）建立合理的收益回报和退出机制
PPP模式是一种长期合作、利益共享、风险共担、权责分明的模式，社会资本投入进去应该获取合理的收益回报。为了减少社会资本的投入风险，增加双方合作的机会，应该建立一套合理的收益回报机制，比如通过获取政府补贴或者提供卫生、物业等后勤服务等方式来获取收益回报。除此之外，还应该建立合理的社会资本退出机制，PPP模式下的医疗服务是建立在长期合作关系基础上的项目，有一定的合作期限，应该根据需要在期满时将项目资产移交给政府，在满足项目整体完整性的同时确保社会资本公平退出，保障利益相关者的利益。
综上所述，现阶段医疗PPP还处在探索发展阶段，医疗行业在引入社会资本的过程中还存在项目主体界定不清晰、在建项目信息不对称、投资回报机制不合理及利益相关者利益冲突等问题。从根本上看，PPP模式的目的是为了提高公共服务质量，优化资源配置，更好地满足社会需要，医疗行业PPP的前景空间很大，只有尽快解决这些关键问题才能保障这种模式下医疗行业顺利引入社会资本。
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