模式在新建公立医院中的运用研究
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摘要：随着我国城镇化率的不断提高，以及人口老龄化的不断加剧，为增加医疗服务的供给、使群众享受到优质高效的医疗服务，同时解决政府资金供给不足的问题，建议运用PPP模式于新建公立医院项目。本文在对国内外实践经验、政策制度及相关文献研究的基础上，分别＂介入核心医疗卫生服务领域＂和＂不介入核心医疗卫生服务领域＂两方面进行了PPP模式新建医院项目实施的关键点设计，同时对项目成功的保障条件从法律法规完善、行业监管、税收优惠、金融服务、合同管理及人才建设等方面进行了论述。通过以上研究，希望对我国PPP模式新建公立医院项目的实施提供可行的路径。
关键词：新建公立医院 PPP模式 医疗卫生服务
随着我国城镇化率的不断提高，以及人口老龄化的不断加剧，我国医疗卫生服务体系建设为实现人人享有基本医疗卫生服务，实现党的十八大全面建设小康社会的宏伟目标，在《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）》中提出，到2020年每千常住人口医院床位数目标为4.8张，即医院床位供给较2013年需提高34.83%。医疗资源的巨大缺口，对财政资金的供给及如何吸引社会资本均提出了新挑战。因此为增加医疗服务的供给、使群众享受到优质高效的医疗服务，进一步惠及广大民生，同时解决财政资金供给不足的问题，政府和社会资本应积极合作，选择适当的PPP模式进行公立医院设计、建设和运营。基于此，本文对我国PPP模式在新建公立医院中的应用进行研究。
一、PPP模式的概念与新建公立医院引入PPP模式的意义
（一）PPP模式的概念。PPP模式，即政府和社会资本合作模式，是在基础设施及公共服务领域建立的一种长期合作关系。通常模式是由社会资本承担设计、建设、运营、维护基础设施的大部分工作，并通过＂使用者付费＂及必要的＂政府付费＂获得合理投资回报；政府部门负责基础设施及公共服务价格和质量监管，以保证公共利益最大化。
（二）新建公立医院引入PPP模式的意义。政府和社会资本合作，是一种多赢的模式。政府可以通过社会资本提高公共服务的质量和效率，社会资本也可以获得必要的投资回报。新建公立医院中引入PPP模式在多方面均有积极的意义。在资金方面，既可以解决财政投入不足的问题，又可以激发民间投资的活力，给社会资本更大的发展空间；在医院内部管理方面，可以利用社会资本的管理经验及技术创新动力，有效地提高公立医院的经营管理效率；在效益方面，对于政府和公众来讲，可以满足群众不断增长的医疗卫生需求，取得良好的社会效益；对企业来说，通过合理的投资回报途径设计，在履行社会责任的同时，也可以取得良好的经济效益。
二、医疗卫生领域PPP模式应用的国外经验与国内实践
（一）国外经验。
1.英国模式。英国从1992年开始利用PPP模式建设和运营公立医院。1997年启动私人融资计划（Private Financing Initiative，PFI），政府和私营部门的合作主要集中在医疗机构的基础设施建设方面，私营部门的投资收益主要是通过收取建筑租金、管理费以及辅助性服务收费等获得，医疗服务这一核心领域仍由公立医院来提供。2014年土耳其政府向世行贷款进行医疗卫生改革，具体运作方式也是采用了英国PFI模式。
2.印度模式。将公立医院管理职能移交给私营部门，但必须保持非营利性质，只能向病人收取医疗费，由政府提供各种卫生计划和项目补偿，医院在运营过程中自己支付管理和实施费用。这种运作方式下私营部门介入了医疗服务的核心领域，西班牙也采用此模式提供医疗服务。但此模式目前遭到了一些学者的质疑，认为私营资本有逐利性，无法保证其提供医疗服务的可及性和公平性。所以要采用此模式必须理清私营资本的投资回收渠道，并且通过合同约束、行业监管和完善法律来保证医疗服务的公益性。
（二）国内实践。
1.北京特许经营权模式。2014年10月在《北京市人民政府关于促进健康服务业的实施意见》中首次提出了公立医疗机构的＂特许经营＂概念，即允许公立医院在保障资产安全、医疗质量安全且具备相应管理能力的前提下，以特许经营的方式开展与社会资本的合作。公立医院作为特许方，将医院的一些经营资源，如商标、专利、技术标准等，授权公立医院和民营医院来使用，受许方必须按照双方的约定，提供医疗服务，并向公立医院支付使用费。其收益可以用于弥补医院医疗运转和发展需要。目前已实施的案例有北京安贞医院特许经营的＂安贞国际医院＂及2015年北京市海淀区妇幼保健院与首都医疗集团开展特许经营合作，共建新院，新项目2017年开业。
2.凤凰医疗集团的模式。凤凰医疗集团与政府签订协议，在协议中其承诺对协议医院进行固定资产投资，以改善医院的医疗设施和诊疗服务水平，以换取19—48年的期限内管理和运营相关医院、收取基于表现的管理费的权利以及向协议医院供给药品、医疗器械和医用耗材的义务。如果协议期满并未续期，管理权将转回给医院所有，如果某些医院出现亏损，凤凰医疗集团必须做出补偿以保证医院的收支平衡，确保国有资产保值。凤凰医疗集团的投资回报为供应链服务利润以及基于表现的所获得的管理费。
三、PPP模式运用于我国新建公立医院的关键点设计
在对国内外的医疗卫生领域的PPP模式的运作经验以及国家陆续出台的政策意见研究的基础上，本文提出我国新建公立医院实行PPP模式的具体运作方式可分为＂介入核心医疗卫生服务领域＂和＂不介入核心医疗卫生服务领域＂两种进行规划，具体运作可采用建设-运营-移交（Build-Operate-Transfer，BOT）和建设-拥有-运营（Build-Own- Operate，BOO）两种方式进行。BOT模式是指社会资本或项目公司承担新建项目设计、融资、建造、运营、维护和用户服务职责，合同期满后项目资产及相关权利等移交给政府的项目运作方式，合同期限一般为20—30年。BOO方式是由BOT方式演变而来的，二者的区别主要是BOO方式下社会资本或项目公司拥有项目所有权，但必须在合同中注明保证公益性的约束条款，一般不涉及项目期满移交。
（一）介入核心医疗服务领域的PPP模式项目实施的关键点设计。
1.项目合作伙伴的选择。由于公立医院的建设投资大、运营的技术复杂、投资回收渠道的限制等，需要综合评估项目合作伙伴的专业资质、技术能力、管理经验和财务实力等因素，从而择优选择诚实守信、安全可靠、具备能力的合作伙伴，并按照平等协商原则明确政府和项目公司间的权利与义务。
2.项目资金的投入方面。对于通过了物有所值评价和财政承受能力论证的项目，在资金的投入方面建议社会资本可采用股权融资、债权融资等方式进行医院整体的建设投资；政府则可根据区域医疗卫生规划采用划拨方式提供土地，待合同经营期满后，土地连同医院的整体设施一并移交政府。当然政府也可采用PPP基金的方式进行少量的资金投入，以撬动大额社会资本的投入。目前国际上已有部分国家设立了专项基金为PPP项目融资，如加拿大设立了国家PPP基金，印度、菲律宾、印尼等国家设立了项目基金。
3.项目的收益回报及退出机制的建立。
（1）取得特许经营权，即新建医院与区域知名医院通过政府特许经营权的方式达成合作，提供正常诊疗服务来获得投资回报，如北京的特许经营权模式。此种方式一方面是利用知名医院的品牌效应，提高公众的信任度，使新建医院能够快速进入角色，提供医疗服务，满足区域卫生需求，同时实现投资回报；更重要的一个方面是利用知名医院的专业技术人员到项目医院的多点执业，来带动项目医院的医疗技术水平提高，扩大影响力，提高竞争力和持续发展力。目前我国民营医院发展的瓶颈不是设施等硬件问题，而是医疗人才的缺乏、医疗技术水平不高等软件的问题。特许经营权在PPP模式新建医院项目中的运用有利于解决此问题。
（2）取得物流供应权，即取得向新建医院进行药品、耗材等物流供应的权力来获取投资回报。我国的政策规定，公立医院实现的利润不能用于股东分配，只能用于医院的建设再投资，这与私人资本的逐利特性相违背。无利可图会使社会资本面对公立医院改革时望而却步。取得向新建医院进行物流供应的权力来获取投资回报能够有效地解决此问题。如前述的凤凰医疗集团模式已获得了良好的社会效益和经济效益。目前根据WIND统计数据显示，沪深两市已有近20家涉及医药工业、医药商业和医疗器械等上市公司开始进军民营医院领域，先后投资或控股多家医院。康美药业与吉林梅河口市政府签订了《医疗产业战略合作框架意向书》，并购梅河口市妇幼保健院、市友谊医院、市中医院三家公立医院，以向控股医院供给药品、医疗器械和医用耗材的权力来获取投资回报。当然这种方式需要符合卫生计生部门等相关政府机构关于采购管理的规定。
（3）PPP模式项目医院同政府办公立医院享受同等的医保政策。
（4）政府专项补贴。按照目前的政策规定，对项目收入不能覆盖成本和收益，但社会效益较好的政府和社会资本合作项目，地方各级财政部门可给予适当补贴。对于新建医院项目具体补贴方向可为重点学科建设、专项医护培训经费、承担大型医疗卫生任务的补偿以及社会三无人员的救护补偿等财政专项补贴。
（5）对患者付费部分，建立合理的定价调价机制。政府应对PPP模式新建医院项目实施全生命周期监管，定期组织绩效评价，评价结果作为定价调价的重要依据，引入价格动态调整机制，一方面充分考虑社会资本获得合理收益，另一方面也激励社会资本通过管理创新、技术创新提高公共服务质量。同时完善政府价格决策听证制度，广泛听取社会资本、公众和有关部门意见，确保定价调价的科学性。例如伦敦地铁公司PPP项目就建立了定期审核机制，每7年半双方重新审定合约条款，且为了保证重新审核的公正性，设定专门的仲裁机制，确保合约的有效执行。
（6）建立合理的社会资本退出机制。对于介入核心医疗卫生服务领域的PPP模式新建医院项目可采用BOT运作方式，设计具有长期稳定合作关系的PPP模式，一般为20—30年，既有利于医院的长远发展，也可以保证政府对公共医疗资源支配的主动权。但是根据需要也可采用BOO的运行方式，由于社会资本或项目公司拥有项目所有权、不涉及项目的期满移交，因此必须在合同中注明保证公益性的约束条款。
（二）不介入核心医疗卫生服务领域的PPP模式项目实施的关键点设计。
1.项目合作伙伴的选择。由于此项目合作不介入核心医疗服务领域，所以对社会资本的选择要求相对较低，但是仍然需要对其进行综合评估，择优选择合作伙伴。
2.资金的投入方面。在通过了项目的物有所值评价和财政承受能力论证的基础上，建议项目公司的土地由政府划拨方式获得，基本建设等投入由社会资本提供。
3.项目的收益回报及退出机制的建立。
（1）可通过政府补贴租金的方式取得投资回报。此种补贴方式更像是政府的融资租赁取得固定资产，将财政的支付压力分散到项目的整个合作期间。这种方式下政府应结合中长期财政规划统筹考虑，将其纳入政府的预算，财政部门和项目实施机构应建立政府和社会资本合作项目政府支付台账，严格控制政府财政风险。
（2）可提供物业、保洁、餐饮等后勤服务，以此来取得投资回报。
（3）可通过提供诊断性服务、康复及养老等产业服务，创造合理的收入来源。
（4）建立合理的社会资本退出机制。对于不介入核心医疗服务领域的新建医院PPP项目可采用BOT运作方式，合作期一般为20—30年，合作期满资产移交政府。
四、项目成功的保障条件
（一）建立健全法律法规，为政府和社会资本合作模式健康发展提供良好的法律环境和稳定的政策预期。目前我国已经出台了一些关于政府与社会资本合作的规范性文件，对PPP的操作环节、合同管理、政府采购、财政承受能力论证等方面均进行了规范，由于PPP项目具有长期性和复杂性，所以还需要进一步完善制度，例如对医疗卫生事业特许经营管理、取得公立医院物流供应权力等方面进行规范。同时，要推进相关立法，填补政府和社会资本合作领域的立法空白，解决好政府和社会资本合作项目运作与现行法律之间的衔接协调问题。
（二）加强医疗卫生的行业监管。PPP模式的公立医院要按照公立医院的临床标准去执行诊疗，保证医疗服务质量，不能一切向钱看。政府的监督管理是项目成功实施的基础，具体可包括过程监督、质量监督、成本监督，价格标准监管等内容。
（三）落实和完善国家支持医疗卫生事业的税收优惠政策。建议采用PPP模式的新建医院，应享受与政府直接出资办公立医院同样的税收优惠政策。
（四）提供良好的金融服务环境。金融机构、项目单位、社保资金和保险资金等可创新方式为PPP项目提供融资支持。同时依托各类产权、股权交易市场，为社会资本提供多元化、规范化、市场化的退出渠道。
（五）严格按照合同办事，切实履行政府、社会资本的合同责任，保障PPP项目顺利实施。在PPP项目合同的管理中需坚持平等合作、维护公益、诚实守信、公平效率、兼顾灵活的原则，严格履约。对于在合同中没有明确的事项，要谋求共同解决，不能互相打压。
（六）加强PPP专业人才的培养。PPP模式涉及的专业知识非常广泛，具体涉及到法律、金融、财务和行业知识等方面，所以需要进行系统培训，培养专门人才，才能为项目的成功提供合理的保证。
综上，本文对PPP模式在新建公立医院项目中的运用从实施背景及意义、国内外实践经验及对相关文献和政策研究的基础上，分别从＂介入核心医疗服务领域＂和＂不介入核心医疗服务领域＂两方面进行了论述，着重对项目伙伴的选择、投融资结构、收益回报机制以及移交环节进行了关键点设计，同时对法律法规完善、加强行业监管等项目成功保障条件进行了论述。以上的研究结果，希望对我国PPP模式新建公立医院项目的实施提供可行的路径。S
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