医案汉方治疗胃溃疡常用这几个方剂

　　大建中汤治胃下垂兼胃溃疡症验案（藤平健治验）
　　22 岁未婚女子，约 1 年前，胃消化不良，食后吞酸，肠鸣，继而下利，仅 1 年间体重下降 19kg，现只有 36kg。全身倦怠严重，终日卧床，诸治疗无效，自己认为如此下去，活不到半年将死。
　　身体消瘦，如皮包骨，颜面苍白，完全不思饮食，虽勉强进粥，即停食不下，口吐酸水，严重不适。肠鸣剧烈，常常自觉蠕动亢进，腹力极弱，足冷甚。大便 2 日 1 行，均为下利便。闭经已数月。脉沉弱；舌尖灰色，根部褐色，苔厚而干燥。腹力软弱，腹壁薄，心窝部略有抵抗压痛。
　　与大建中汤 96 日，诸症好转，体重增加 15kg 而愈。（《临床应用汉方处方解说》）
　　患者的症状繁多，大致分为三个方面：一是整体的体质虚弱，二是消化道的局部症状，三是舌、脉、腹诊的客观表现。其中，＂肠鸣剧烈，常常自觉蠕动亢进＂应该是使用大建中汤的眼目所在。
　　＂食后吞酸，肠鸣，继而下利＂，很容易想到生姜泻心汤证；＂心窝部略有抵抗压痛＂更像是＂心下痞硬＂，但患者的体质虚弱，而适合生姜泻心汤的人较之壮实。《皇汉医学》把生姜泻心汤归在少阳病里，大建中汤归在太阴病中。＂少阳病＂ ＂太阴病＂不仅仅是病证的分类，更应该暗含体质的强弱。
　　大建中汤条文说：＂心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之。＂＂上冲皮起，出见有头足＂，是肠型或胃蠕动波，为肠蠕动亢进的表现，只不过属于逆蠕动。但患者在蠕动的程度上没有条文描述的那样严重，既没有＂出见有头足＂，也不存在＂不可触近＂，推测可能是患者体质极度衰弱，对疾病的反应不够强烈。该病人没有呕吐，可能与进食比较少有关，但口吐酸水可以视为呕吐的变异。
　　单味甘草治胃溃疡验案（矢数道明治验）
　　43 岁妇女，约自 20 日前食欲不振，心下部胀满痛苦，绞痛，嗳气，烧心，恶心，同时有肩酸、腰痛，全身倦怠已极，不能食米饭，能吃辛辣味面条。
　　于医院经 X 线检查，诊为胃溃疡，并疑有癌变，劝其尽早手术，并已安排病室床位。
　　潜血反应强阳性，排黑便。
　　脉弱，腹软弱凹陷，满腹有压痛，小野氏臀部压痛点强阳性。曾考虑小建中汤、六君子汤、平胃散加减等，后来决定用甘草浸膏末，每次 0.5g，1 日 3 次。延期 10 天入院。在此期间服上药，胃部症状好转。服用 2 个月，经癌中心详细检查，已无手术之必要，可健康地工作。此种胃溃疡获得卓越效果之病例甚多。
　　附记：胃溃疡服用单味甘草煎剂、粉剂或浸膏末，可出现一时性浮肿。此者如前所述，乃甘草中有甘草黄甙及醋酸脱氧皮质酮作用，引起与肾上腺皮质激素类似之副作用。然而，使用甘草出现之浮肿容易消退，如甘草减量，或服用五苓散，大部数日即愈。（《临床应用汉方处方解说》）
　　＂此种胃溃疡获得卓越效果之病例甚多＂，让我想到治疗消化性溃疡的生胃酮。生胃酮就是甘草次酸制剂，能够增加胃黏膜的黏液分泌，使胃黏膜上皮细胞存活时间延长、再生加快，防止氢离子的逆弥散，从而加强胃黏膜屏障。那么，本案使用甘草浸膏末是否也是通过这个机理起效的呢？值得讨论。
　　医者＂曾考虑小建中汤、六君子汤、平胃散加减等，后来决定用甘草浸膏末＂。放弃了这些处方而选用一味甘草汤，其间的心路历程又是如何呢？《临床应用汉方处方解说》甘草汤条下记载：＂自古以来，荷兰、德国、英国等，就以单味甘草煎剂或其流浸膏作为胃溃疡之治疗药。＂这可能是矢数道明先生选择甘草的最直接动机。
　　附记部分说单味甘草煎剂可出现一时性浮肿，属于肾上腺皮质激素类似之副作用。从这一角度来看，《伤寒论》用甘草的目的在很大程度上是纠正脱水的。对于热性病来说，本身体液消耗就多，加上发汗、催吐及泻下等攻击性治疗，很容易造成脱水。甘草的＂一时性浮肿＂就是水钠潴留表现，也就是说甘草具有保水作用，这也是《伤寒论》汗、吐、下之后频繁使用甘草的原因。
　　平胃散治胃溃疡验案（矢数道明治验）
　　24 岁男子。3 年来胃之情况恶化，诉心下部疼痛，胸部紧缩感，两肩剧烈酸痛，腹部胀气，多漉漉作鸣。经内科仔细检查，据云有胃溃疡及十二指肠溃疡。
　　经各种治疗无效来院。体格、营养皆中等，颜面苍白，贫血貌，脉弱，舌无苔。腹证：心下两季肋下部有轻度抵抗，既无胸胁苦满，又无心下痞硬。
　　从前用健胃剂无效。此时与平胃散加茯苓、白术、黄连、山栀。心下部疼痛减轻，体重增加，食欲增进，精神活动良好，约 6 个月痊愈而停药。（《临床应用汉方处方解说》）
　　本案为胃溃疡及十二指肠溃疡，所用的平胃散加茯苓、白术、黄连、山栀为一贯堂的平胃散加减，用于胃酸过多症及胃溃疡，有吞酸、嘈杂、空腹时疼痛、心下部痞满但不痞硬者。仔细来看，患者的症状与此方主治并不吻合，因此，可以视为该方的灵活运用。
　　＂腹部胀气＂，考虑厚朴类方之所治；＂辘辘作鸣＂，视为痰饮，茯苓、白术所用之依据。
　　黄连、山栀应该是针对消化性溃疡的。
　　＂既无胸胁苦满＂，可以排除柴胡汤证；＂又无心下痞硬＂则排除甘草泻心汤证。
　　＂颜面苍白，贫血貌＂让人想到六君子汤，但＂体格、营养皆中等＂，似乎还没有虚到六君子汤证的程度。
　　目前的主症是心下疼痛与腹部胀气，即使有虚证也应该急则治其标。
　　从中医角度来看，＂舌无苔＂恐怕不适合平胃散。平胃散的功用是行气化湿，多用于舌苔厚腻的情况。＂经各种治疗无效来院＂，病情比较复杂，有可能是寒热虚实错杂之病，如果用后世的三合汤，可能会更合适。＂痛在心口窝，三合共四合＂，顽固性胃痛，此方值得考虑。
　　柴胡桂枝汤治胃溃疡验案（矢数道明治验）
　　49 岁男子。初诊于 1955 年 7 月。十数年来被诊为胃下垂症。1 个月前病情恶化，每食后或空腹即心下疼痛，周身倦怠甚重，起则眩晕，疼痛放射至左胸及背部，欲吐不出，胸中烦热，肠鸣亢进。胃下垂至骨盆。X 线诊察结果，胃上部与十二指肠有溃疡。潜血反应强阳性。因周身衰弱而劝其手术。
　　心下部压痛明显，腹直肌轻度紧张，但其自感不甚紧张，几乎满腹凹陷。初与坚中汤 a 加吴茱萸、牡蛎，因无效，改用柴胡桂枝汤加牡蛎、小茴香，嘱其注意摄生。诸症减轻。服药5 个月，周身症状好转。据再检查之结果，已全无必要手术。8年来一直身体健康。（《临床应用汉方处方解说》）
　　坚中汤是小建中汤去饴糖，生姜换干姜，再加半夏、茯苓而成，《千金方》以之治虚劳内伤，寒热、呕逆、吐血。本案虽无吐血，但＂潜血反应强阳性＂提示上消化道出血，只是出血量少，没有达到吐血的程度，但其出血的本质是一样的，因此，医者选用坚中汤是有依据的。服用坚中汤无效之后，重新选方，放弃以出血为主症，确定以腹痛为主症而使用柴胡桂枝汤。柴胡桂枝汤加牡蛎、小茴香是汉方常用的消化性溃疡处方。＂心下部压痛明显，腹直肌轻度紧张＂，这是柴胡桂枝汤证。加牡蛎可能是兼顾反酸，牡蛎有制酸作用；用小茴香可能是加强止痛。
　　现代医学使用抑酸剂治疗消化性溃疡的疗程一般为 4 ～６周，溃疡愈合后维持治疗 3～６个月甚至更长时间。本案持续服药 5 个月，在疗程上也足够了。如果仅仅满足于症状的消失就停药，缺乏进一步的巩固过程，以后可能还会复发的。这种情况下，汉方服药时长的优势得以充分体现。
　　本文摘自《汉方治验选读》，内容仅供中医人士交流学习之用，读者如需照方抓药，还望在专业医生指导下使用。
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