早读一文读懂前交叉韧带损伤的诊断
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前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）是膝关节重要的稳定结构，ACL损伤已成为严重影响膝关节稳定性的重要因素，及时准确诊断对骨科医生来说具有一定的挑战性。今天早读为大家带来前交叉韧带损伤的MRI诊断高清动图详情，值得大家学习参考！
前交叉韧带损伤的MRI诊断
膝关节结构较复杂
膝关节损伤机会多
DR
CT
MRI
X线照片无法显示。
CT亦无法显示韧带、半月板等结构。
某些骨折对诊断前交叉韧带损伤有意义！
MRI利用人体组织的T1和T2的时间不同，形成对比是其成像基础。
可清楚地显示骨、软骨、半月板、韧带、肌肉等。
MRI诊断必须以解剖学为基础！
MRI与体格检查及关节镜结合诊断准确率才更高！
（一）MRI的扫描方向
1.斜矢状面：一般以横断面为定位像，在标准矢状面定位的基础上，将扫描线内旋15°-25°；或以冠状面为定位像，平行于韧带长轴进行扫描。
2.斜冠状面：一般以矢状面为定位像，沿韧带长轴进行扫描。
3.轴状面：扫描层面平行于膝关节间隙。
（二）ACL的正常MRI表现
各序列均为低信号。
韧带平直，边界清楚，有较好的张力。
韧带内可有脂肪及滑膜条纹影。
（三）ACL损伤的MRI分级
Grade1：韧带内损伤，无长度改变。
Grade2：韧带内损伤并长度延长。
Grade3：完全性韧带撕裂。
Grade1、2级是部分损伤。
Grade3级是完全损伤。
（四）ACL最好的观察层面
最好的观察层面是斜矢状面。
必须结合横断面和冠状面。
（五）ACL角度
矢状面ACL与髁间窝的顶部形成一个13°的夹角。
（六）ACL最常见的撕裂部位
韧带实质部>韧带股骨髁附着部>韧带胫骨附着部。
（七）ACL损伤直接征象
1）ACL本身的形态和信号异常：
2）不连续：
有韧带的低信号，但中断不连续。
一般见于新鲜损伤。
3）方向异常（ACL 下垂征）：
有较完整的韧带低信号，但方向异常，呈下垂状。
一般见于股骨附着部的陈旧损伤，损伤的ACL下垂并粘附在PCL上。
4）消失：
髁间窝空虚，无韧带信号。
见于较久的损伤，损伤的ACL撕裂较重呈马尾状，无滑膜包裹，逐渐被关节内的酶腐蚀而消失。
5）撕脱骨折：
一般为ACL胫骨附着部的撕脱。
韧带完整，信号多正常。
6）假瘤：
韧带损伤后断端较整齐，残端组织增生并被滑膜包裹呈＂瘤状＂，如果突出于前方为＂独眼征＂。
多见于韧带股骨附着部撕裂及部分撕裂。
7）扭曲和空虚：
髁间窝内似隐隐约约有低信号，边缘明显，中央空虚；或者中央有低信号，但扭曲如麻花状。
多为陈旧损伤，仅存ACL的滑膜，里面可有少量的韧带纤维，粘附在后方，随着膝关节的长时间屈伸逐渐呈扭曲状。
（八）ACL损伤间接征象：
1）ACL撕裂后胫骨前移位出现的一系列改变
2）骨挫伤：
一旦ACL撕裂，胫骨就相对于股骨前移，使股骨外侧髁和胫骨外后方撞击，双方均出现水肿，而且膝关节屈曲的程度决定股骨髁挫伤的部位。
3）沟槽征：
当股骨外髁骨因撞击造成的凹陷深度>2mm时称为沟槽征，代表受到撞击的暴力更大。
4）接吻征：
A.膝关节过伸受伤时，胫骨前部撞击股骨髁前部，形成对称性骨挫伤。
B.如果同时有一外翻力的话，膝关节外侧可出现对称性挫伤，这种对称性骨挫伤称为接吻征。
C.也有人把轴移造成的股骨外侧髁和胫骨外后方水肿称为接吻征。
D.轴移-接吻征?
E.高度轴移-ACL损伤-外侧半月板后根损伤
5）Segond骨折：
胫骨平台前外侧撕脱骨折（胫骨平台腓骨尖上方，关节线下方的撕脱骨折），多因为下肢过度内翻加内旋暴力所致。
骨折本身无特殊治疗，但其强烈提示ACL损伤(75–100%)。
6）胫骨前移：
胫骨后缘垂直线位于股骨髁后缘垂直线前方5mm以上。
由于MRI检查时病人为平卧位，胫骨应该因重力而后沉，因此胫骨前移征往往暗示膝关节处于交锁状态。
7）外侧半月板后角裸露征：
外侧半月板后角后缘垂直线位于胫骨后缘皮质垂直线之后方。
8）ACL出现高信号：
ACL信号紊乱，中央夹杂有较多高信号。
不一定就是ACL损伤，需要与粘液性变、痛风结晶沉积等鉴别。
9）急性血关节：
如果为急性ACL损伤，必然存在着大量的关节内积液（血），否则就不是。
10）胫骨后内侧平台骨折：
因为半膜肌的牵拉造成其附着点的撕脱骨折，是ACL损伤中一种比较少见的间接征象。
11）内侧半月板后角撕裂：
内侧半月板后角是ACL的重要稳定结构，一旦发现青壮年患者的内侧半月板后角损伤，应该高度怀疑是ACL的继发损伤。
常常见于陈旧损伤患者。
12）外侧半月板后根损伤：
外侧半月板后根撕裂的机制与ACL损伤的机制相似。
发现外侧半月板后根损伤时必须考虑有ACL损伤的可能性。
13）半月板桶柄状撕裂：
为膝关节的一种严重损伤，常伴有ACL损伤。
14）内侧副韧带损伤：
膝关节损伤三联征：ACL 内侧半月板 内侧副韧带损伤。
内侧副韧带的严重损伤应该考虑可能有ACL损伤。
15）后交叉韧带弯曲角度异常：
矢状位正常的PCL为凸面向后的弓形，边缘光滑。
PCL弯曲角度的异常有可能是ACL损伤所致，但准确性不高。
16）外侧胫骨平台后缘骨软骨挫伤或者骨折：
因ACL断裂后胫骨外侧平台反复向前脱位引起。
17）内后侧胫骨平台的撕脱骨折：
国外也进行了相关的研究，主要是半膜肌的牵拉或股骨后髁与胫骨平台内侧缘撞击引起，常常合并ACL损伤。
国外研究认为膝关节屈曲90°轴向载荷是导致胫骨平台后内侧骨折的一种创伤机制，因暴力的不同，既可合并PCL损伤，也可合并ACL损伤。
（九）注意鉴别
1）半月板移位挤压改变
2）PCL损伤后的ACL松弛改变
3）ACL粘液性改变
4）ACL内痛风结晶改变
任何时候都要切记：疾病的诊断MRI等检查只是辅助手段！MRI应该与临床检查及关节镜手术所见紧密结合！
我们这方面的知识以及今天的成绩主要来自于北京积水潭医院运动创伤科冯华主任的悉心指导，特以致谢！
来源：本文由供稿单位提供，作者米琨老师
作者介绍：
米琨
广西国际壮医医院
米琨教授，1993年毕业于广西中医药大学首届骨科专业，同年分配到广西中医药大学第一附属医院工作，2007年开始担任骨科主任，2017年创立了广西首个运动医学科，2019年4月到广西国际壮医医院（国家为庆祝广西壮族自治区成立60周年专门建造的大型公立医院，也是广西中医药大学附属国际壮医医院）工作，任骨关节与运动医学科主任。
米琨教授现任中华医学会运动医疗分会下肢运动创伤学组委员、中国医师协会骨科分会运动医学工作委员会委员、国际关节镜-膝关节-骨科运动医学学会（ISAKOS）中国委员会华南区主任委员、国际矫形与创伤外科学会（SICOT）会员、SICOT中国部运动医学专业委员会委员、亚太膝关节-膝关节镜-骨科运动医学学会（APKASS）中国委员、国家卫计委内镜与微创医学全国医师定期考核专家委员会委员、中国医药教育协会肩肘运动医学专业委员会常委、中国西部运动医学与关节镜协作联盟委员会副会长、泛珠三角区域运动医学联盟理事会副会长、中华中医药学会运动医学分会常委、中国医学救援协会运动伤害分会常务理事兼西部联盟副理事长及关节运动伤害学组副主任委员、中国中西医结合学会骨科微创分会委员、中国中西医结合学会骨伤科分会青年委员兼运动医学及关节镜外科委员、中国医师协会医学科普分会运动健康科普专委会委员、中国研究型医学院学会关节外科学专业委员会-膝关节部分置换研究学组委员、骨科在线运动医学编委会副主编、好医术医学院专栏作者、印度《Journal of Hand and Microsurgery》、阿曼《Sultan Qaboos University Medical Journal》和《中华骨科杂志》等审稿专家，在网络平台上发布了大量广受欢迎的骨科运动医学相关的基础教育以及科普类文章。
米琨教授2012年获第2届广西优秀医师奖，2017年获全国骨科运动医学最佳讲师，2018、2019年连续两年跃身全国最具影响力骨科医师风云榜前20强，2018年获第三届中国最具影响力骨科讲师，是国内知名的骨科运动医学与关节镜外科专家。
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