个案工作介入老年人机构养老适应难的实务研究
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【摘 要】随着经济社会的快速发展，老龄化程度逐渐加深，老龄人口构成比例明显扩张，老年人的养老问题成为了社会各界关注的重要议题。在很多城市依然有许多老年人家庭选择机构养老模式，虽然满足了部分家庭的养老需求，但老年人在机构中的适应难问题影响着机构养老的体验。基于此选取X养老机构中的突出个案为例，以生态系统理论为指导，运用访谈法及参与式观察法，探索老年人机构养老适应难的原因，提出相应的介入策略和方法，最后进行评估与反思，为社会工作介入老年人机构养老适应难问题的解决及积极老龄化的发展贡献微薄之力。
【关键词】个案工作;机构养老;适应问题
一、背景
目前，我国社会结构变化中最突出的是老龄人口构成比例增多，将迎来真正的老龄化时代。老年人口基数大、增长快、高龄化压力日益凸显，老年健康服务发展面临着严峻挑战。2000年至2018年，我国60岁及以上老年人口从1.26亿人增加到2.49亿人，占总人口比重从10.2%上升到17.9%。[1] 随着家庭结构的小型化，家庭养老功能逐渐弱化，机构养老作为传统养老方式的重要类型，依旧是大部分家庭比较信任的选择。
机构养老是一种社会化的养老模式。它是由养老院、福利院、老年公寓等养老事务执行机构为老年人提供系统化、标准化的养老服务的模式。[2]范书南等认为机构养老能够有效促进医养结合，养老设施和设备的共享减轻了子女的照顾压力，提高了资源利用率。[3]乔志华，刘芳认为，我国养老机构处于快速发展阶段，但是其服务质量却存在很多问题。养老机构给入住老人提供的服务质量，直接影响到入住养老院老年人的生活满意度。[4] 李华认为养老机构数量上的增长并不意味着质量上的提升，养老机构对老年人入住适应困难问题、老年人心理健康问题以及精神文化需求等方面的关注严重匮乏。[5] 老年人机构养老适应难作为亟待解决的重要问题之一，极大程度上影响着老年人的生活满意度。
在实地开展服务的过程中，选取问题突出的老年人作为个案，结合服务对象的基本情况及与周围环境的关系，以生态系统理论为指导，以服务对象为核心，分析在机构大环境中老年人适应难的原因，从老年人个人、家庭、同龄人群体及养老机构四大维度探索解决对策，加强老年人与各个系统之间的联系，为老年人宜居的机构养老环境。
二、老年人机构养老适应难的原因
本文所选取的服务对象是河北省T市X养老机构的一位老人：刘姨，80岁，双腿常年患有风湿类疾病需依靠拐杖行走，左眼在年轻时因受伤而失明。中专毕业后在一家鋼铁厂认识了老伴，后来结婚生育三女一儿，儿女们由于工作原因不能照料双老，为其选择了X养老机构，刘姨和85岁的老伴于一年前住进养老院。刘姨的老伴属于半失能老人，耳朵听不见，视力模糊，不能与人进行正常交流，多数时间躺在床上。刘姨对养老院及其他老人的看法比较负面，抱怨多，不信任他人，经常打电话叫子女接她回家，无法与其他老人及护理人员正常相处，并认为养老院的生活难以坚持。通过社会工作者的观察与访谈，对刘姨的认知、家庭支持、朋辈支持及养老机构管理体系进行了评估，分析她在养老机构生活适应难的原因。
（一）对机构养老存在消极认知
许多老人对机构养老模式存在着强烈的抵触，李波等基于中国老年社会追踪调查2012年调查数据发现，高龄老人不愿意进入养老机构的比例达到81.7%，老年人所见到的、所听到的养老机构的差别很大。[6] 他们并不期待在养老机构的陌生环境中能够愉快生活。
对于80岁的刘姨来说，X养老公寓一年来的生活漫长又难熬，根源在于她对机构养老的模式从心底里就不接受，附加一年里经过的众多不愉快经历，更加深了她对机构养老的消极认知。刘姨告诉社会工作者，养老公寓每天都要花很多钱但服务又不好，饭菜不可口，饭量还受控制;护理员照顾态度差，动不动就骂人;其他老人喜欢组成小团体，一起说别人的不好;很多问题和管理人员反映是石沉大海···刘姨心情低沉，始终强调家里的生活好过养老院，自由很多，邻居朋友也多。刘姨只看到机构养老的消极一面，根据自己的经历与家庭养老进行对比，这种落差进一步验证了她＂消极认知＂的正确性。
（二）家庭子代给予的心理支持不足
子代支持是老年人最易获得的支持，入住养老院的老人在物质和照料方面对子代的要求偏低，但更渴望的是子代给予的心理慰藉。刘姨的儿女们经过多家养老公寓的对比选择了X养老机构，认为已尽子女职责，但却未考虑刘姨个人的心理想法。刘姨的床头特别安装了一部电话，旁边用贴纸写着子女们的电话，她经常等着儿女们的电话，为了不给儿女添麻烦一般不会主动打电话过去。从养老院工作人员处了解到，刘姨的儿女们看望的周期很长，偶尔来一次匆匆忙忙就离开，电话也很少，只是经常会寄一些保健品过来。子女们并未关注到刘姨的心理状态，给予刘姨的心理支持处于缺位状态。
（三）朋辈支持网络难以建立
无论在何种环境中，朋辈群体所带来的支持能够弥补家庭支持的缺失，为老年人机构养老带来慰藉和乐趣。在刘姨的生活中，她对机构养老的消极认知中也包括着对其他老人群体的片面认知。客观情况是，养老院居住的失能老年人占比高，X养老机构北院共住有约102位老人，其中超过半数是失能老人，无法下床;大部分老人患有风湿等腿部慢性疾病而不愿意下楼活动，能够与刘姨进行互动的老人数量少。主观情况是，刘姨对其他老年人信任度不高，且认为外人会瞧不起他们夫妻，基本不参与养老院每天早晨的活动。因此这一年来刘姨基本未结识新朋友。
（四）养老机构管理体系森严
为了保证每一位老人的生命安全和生活质量，X养老机构一直都实行较为严格的管理制度体系。每天一日三餐饮食时间固定，起床、晨练和午休及睡觉熄灯的时间固定，机构如此管理也无可厚非，保证了老年人良好的生活作息。最让刘姨无法忍受的是门禁制度严格，所有的老年人在没有家人的陪同下无法外出，刘姨在养老机构的生活不满意总会想推着老伴出去走一走，呼吸外面的新鲜空气，缓解压抑和不安的情绪。她曾经多次和管理人员说过此事却以不安全为由被拒。森严古板的管理条例使老人对生活无所适从，满意度极低，归属感和幸福感难以建立。
三、老年人机构养老适应难问题的对策
机构养老标志着老年人不仅要经历生活场域的变化，心理情绪上的转变也必须正确对待。机构养老适应难是多重因素影响下而出现的突出问题，结合个案刘姨与周围各系统之间的关系，在生态系统理论的指导下，为解决老年人机构养老适应难提出相应的对策建议。
（一）推动老年人传统养老观念的转变
推动老年人转变传统的养老观念需要长时间的介入和努力。一则老年人对家庭养老根的偏好让其难以接受机构养老，二则机构养老的消极体验影响着老年人的评价。基于此，社会工作者在介入的过程中，耐心倾听老年人对机构养老消极经历的陈述，给予正向回应，予以其抒发不满情绪的机会;其次，向老年人宣传机构养老模式的时代色彩和现实优势，通过解读养老新闻，观看机构养老宣传片等活动创造重新认识机构养老模式的机会，让老年人感受到是自身对机构的片面认知影响着个人对机构养老模式的评价，而非机构中的人和事影响着自己，让其明白调整心态的重要性，不再沉浸于家庭养老与机构养老的非理性对比中。
（二）促进老年人与家庭子代之间的联系
个人问题应置于家庭体系中全面考虑，通过发挥家庭支持作用让老年人获得心理慰藉，乐观积极对待机构养老。子女出于无奈将老年人送至机构养老，并不意味着解脱了后续对老年人的赡养义务，反之，应更关注老年人生理及心理层面的变化。社会工作者利用节假日，链接市区内的餐饮企业资源开展孝老敬老活动，邀请老年人的子女参与活动，给予老年人与子代交流互动的机会，让其感受到家庭温暖;以养老机构管理层作为桥梁，通过管理人员联系老年人的子代，鼓励其定期看望老人，多子女家庭实行轮流看望制，以此协助老年人获得稳定的心理支持。
（三）协助老年人建立朋辈支持网络
协助养老机构的老年人建立朋辈支持网络不仅需注意老年人的独特个性，而且也应防止老年人群体出现次团体行为。在个案介入的过程中观察服务对象的生活习性和兴趣爱好，明确其对＂朋友＂的认知和看法，进行积极赋义，鼓励服务对象尝试着理解信任他人。加强对＂以老助老＂志愿理念的宣传，号召身体状况较好的老年人为失能半失能老人提供简单的服务，并给予一定的奖励，从而加强一般老人与其他老人群体之间的联系。以小组活动为载体，通过兴趣类小组创造一个让老年人相互认识的平台，在小组中鼓励老年人协作完成任务，在合作中相互认识，并体会朋辈的重要性。
（四）倡导完善机构管理体系
养老机构的管理体系强制性色彩鲜明，我们难以直接对其进行更改。因此，社会工作者需发挥倡导者的作用，从访谈中收集老年人关于养老机构的看法和意见，了解老年人提出该意见的原因，将其意见和建议进行整理总结，提炼出具有可操作性的内容，反馈于养老机构的管理层，倡导养老机构在不改变大框架的前提下对某些过于森严的要求进行微调，例如在门禁制度、作息时间及工作人员服务素质提升等层面进行改进，设置更多生动的安全标志，通过生活环境的微变化提高老年人的适应度。在每一季度与志愿者组织开展出游观光活动，给予老年人外出体验的机会。进一步体现养老机构管理体系的人性化。
四、总结与反思
整个个案介入过程进展顺利，从结果评估的角度看，服务对象在在心理及社会联结方面得到了较明显的改变，证明社会工作介入养老机构老年人适应难问题的实务工作是可行的，有效的。
（一）总结评估
1.从心理上接受机构养老
服务对象在与社会工作者的多次接触下，进一步认识了解机构养老的模式，明确了养老机构的规章制度，个人意见反馈获得了机构管理者的重视，管理者亲临服务对象的房间进行看望，给予她更多的表达机会，让她很感动。服务对象不再抱怨机构养老的弊端，取而代之的是对机构养老及未来生活的向往，每天尝试着与护理人员诉说自己的想法，理解护理人员的不容易，对机构养老的消极认知逐渐朝着积极方向转变。
2.家庭支持稳定化
在社会工作者为家庭支持设计的活动及机构管理层联系服务对象子代的情况下，服务对象的子女意识到对双老生活状况予以关怀的重要性，子代每月轮流看望，为服务对象及其老伴争取了稳定的家庭支持。家庭成员带来的关爱很大程度上治愈了服务对象的负面情绪，精神状况有所好转，能够正向面对生活中的琐事。
3.人际支持网络得到拓展
在＂以老助老＂志愿理念的宣传下，服务对象在身体状况较好的情况下会随护理人员一起去看望其他失能半失能老人，与他们聊天，讲述自己照料老伴的时候发生的有趣的事情，帮助其上厕所，共同讨论提高照顾效率的方式方法，逐渐也获得了其他老人家属的关怀，每周也会有其他老人的家属过来看望。在小组活动中，通过合作，服务对象与三位老人建立了信任关系，每天早晨一起散步，一起用餐，相互分享子女寄来的保健品等等，朋友圈得到了拓展，收获了更多的关心照料。
4.个人对养老机构的归属感得到强化
经过为期三个月的个案跟进，服务对象在社会工作者的支持下学会为养老机构的发展建言献策，积极关注机构在节假日开展的活动及季度出游活动，将自己的想法告知管理人员。这样的举动表明服务对象已将自己作为机构中的一份子，认真履行主人翁的责任和义务。养老机构管理制度的微调给予服务对象更灵活的时间分配和人身自由，管理层每月对服务对象及其他老年人的反馈和关怀让服务对象的归属感和幸福感得到强化。
（二）反思
1.个案工作方法运用的专业性有待提升
在本案例中，介入成效较为显著，但个案工作专业方法的使用还存在不足和欠缺。在前期对服务对象进行需求评估的环节，访谈提纲的设计未与服务对象的实际情况相契合，导致没有深入了解服务对象的需求所在，无法制定相应的服务计划。在服務中期，服务对象对社会工作者表现出较强的依赖，存在将社会工作者当成其女儿的倾向，每次分别都很不舍，可能产生一定程度的移情，而社会工作者当时未察觉该情绪，并未与督导探讨正确的应对方式，专业敏感性不足，在以后的服务中应该引起重视。
2.多元角度看待老年人养老机构适应难问题
养老机构中的老年人生活环境发生了显著变化，适应难的问题是在多元因素的影响下形成的，需要时间进行观察和反思，不能一蹴而就，应从老年人身边的各系统出发去寻找问题的起因，加强老年人与周围环境的联系，才能对症下药，协助老年人从消极认知中走出来，建立起正向意识。
【参考文献】
[1]全国老龄办.健康老龄化是我国应对人口老龄化的必由之路[EB/OL]http：//www.cncaprc.gov.cn/contents/16/188714.html.2019-03-11.
[2]刘辉. 我国老龄化社会养老模式探究[J]. 法制与社会， 2015
[3]范书南，郭海岚，董雪. 中国老年人养老模式的研究进展[J]. 中国老年学杂志， 2019，（4）.
[4]乔志华，刘芳. 我国机构养老服务质量研究现状及其思考[J]. 经济研究导刊， 2019： 79-80.
[5]李华. 养老机构初入住老年人社会适应问题研究——基于山西省Y市的小组工作介入[D].西北大学， 2019.
[6]李波，石大建，常诗悦. 中国老年人入住养老机构的意愿及其影响因素分析——基于中国老年社会追踪调查2012年调查数据[J]. 劳动保障世界， 2018.