失控的列车

　　1989年6月27日18时20分，从法国默伦开往巴黎里昂火车站的Z5300次列车正在准点行驶。它的行程为40 km，将用时50 min。这列火车共有8节车厢。
　　生死时速
　　18时36分。在距离巴黎8 km的地方，正当火车驶过佛得迈松火车站时，坐在第二节车厢的一名年轻女士拉动了紧急刹车索。火车自动停了下来，驾驶员让那位女士下了车。再次启动火车之前，驾驶员需要重设警报器，让刹车索复位。完成这些工作只需几分钟，但驾驶员还是通知控制室采取相应措施。
　　19时02分，驾驶员已经设置好刹车，火车准备启动，前往巴黎，但由于这样一段小插曲，火车比时刻表晚点了26min。
　　19时04分，一列载满乘客的市郊火车因故无法离开里昂火车站，停留于2号站台。而Z5300次列车也即将在这个站台停靠。信号员已经提前做好安排，以免这列火车再进入2号站台。在它距离2号站台还有500 m时，转辙器将会自动调整，让火车驶往空置的1号站台。
　　19时07分，晚点的火车正在以每小时95 km的速度疾驰。黄色信号灯警示降慢车速，因为前方有一段陡坡。驾驶员拉动了刹车，但是火车没有任何反应。驾驶员立刻意识到：刹车失灵了，他无法让车速降下来！而在不足2500 m外，就是熙熙攘攘的火车站。驾驶员指挥列车员立刻去找手闸，他自己继续拉动刹车，火车速度有所下降，但幅度不大。
　　19时07分30秒，Z5300次列车驾驶员用无线电向里昂车站控制室发出了警告。信号员将所有绿灯变为了红灯，其他各列火车都就地停下。几分钟内，整个铁路网络都停止了运行——但推迟出站的那列火车还停留在2号站台。
　　19时08分，Z5300次列车驶上了倾斜4°的下坡路，直奔火车站。在此过程中它的速度再次提升。驾驶员尽力把所有乘客疏散到最后一节车厢。
　　19时09分30秒，信号员看到失控火车没有开往应该由转辙器导向的1号站台，而是直接冲向停留在2号站台的那列市郊火车。他迅速通过站台的播音发出警号，疏散车站里的人员。几秒钟后，307 t重的失控火车撞上了停靠在2号站台的市郊火车。
　　19时20分。第一批救援人员抵达里昂火车站，迅速开展救援。最终，此次事故导致56人死亡，57人受伤。
　　致命阀门
　　3天后，调查人员开始检查失控火车的残骸，希望从中找到刹车系统失灵的原因。很快，调查人员就在残骸中发现了一个可疑之处——主制动阀好像被关闭过。刹车由火车头中生成的压缩气体提供动力，气体在压力的作用下，进入铺设在8节车厢中的管道。每节车厢都有一个独立的刹车单元，用来从管道中获得气体。火车头尾部的管道上有一个制动阀，阀门负责向车身输送气体。在失控火车上，这个阀门的控制杆关闭了，于是气体无法在管道中流通，不能再为刹车提供动力。
　　在询问过失控火车的驾驶员后，调查人员了解到，在列车行驶的前58 min里，刹车运行正常，因为一名乘客拉动了紧急刹车索，他们进行了紧急停车。在紧急停车后重设刹车系统，是一个简单的例行程序，不应该会导致刹车失灵。但驾驶员来到第一节和第二节车厢之间处理过紧急刹车索的重调手柄后，他发现刹车仍然处于锁定状态。
　　调查人员仔细查看了失控火车的刹车系统设计图，发现了一个现象——如果制动管的控制杆转换到关闭状态，一个锁定刹车的安全装置就会发挥作用，这时就算重设紧急刹车索也无济于事，这套故障保险系统可以让火车在刹车失压时停止运行。调查人员由此怀疑是驾驶员错误地关闭了阀门。从驾驶员的叙述中，调查人员的猜想得到了证实：在重设紧急刹车索的过程中，驾驶员曾以主制动管控制杆作为用力支撑点。他在用力移动紧急刹车索的重设手柄时，不小心推动了制动管控制杆，关闭了阀门，这就意味着切断了为整列火车的刹车系统提供动力的空气供应，后7节车厢的刹车全部被锁定。
　　此时解开刹车的方法只有两种：重新给整个系统加压，或者人工给每个刹车解锁。按照标准程序，驾驶员应该请来工程师，但是由于他急于动身，因此无视章程，开始自行给刹车解锁。他不知道整个系统被锁，是由于他移动了刹车控制杆，引起压力不足所致。相反，他认为刹车被锁是因为压力过大。这是因为刹车系统中常常存在气栓的现象，当有人拉动紧急刹车索，致使刹车单元周围的压力过大时，这种情况就会发生。驾驶员认为只要释放出一些压力，气栓就会消失，刹车就会恢复正常。因此他对后7节车厢全部进行了减压操作。当时这个方法奏效了，刹车看似被解锁。但事实上，驾驶员清除的不是气栓，而是残留在系统中的那一点宝贵的气体，刹车并未恢复正常。
　　灾难多米诺
　　到了这个地步，灾难仍然是可以避免的。火车上有一个备用电闸，当车速很高时可以用它来减速，以减少刹车垫的磨损。但驾驶员并没有使用它，他解释说，因为当时列车员去车厢里找手闸了。但实际上，手闸只能用来稳固静止的火车，并没有足够的动力让高速运行的火车停下来。
　　调查人员发现，火车司机们都不爱动用电闸，因为担心同时使用气闸和电闸，可能会引起阻塞，锁闭火车的车轮。这列火车的驾驶员平时就很少用电闸，因此在惊慌中，他完全忘了电闸就在驾驶室里，并可以派上用场。
　　除此之外，火车站还有一个安全系统。出现火车失控的情况时，标准程序是把火车转移到一段空置的铁轨延长线上。站台管理员告诉调查人员，他在无线电里听到了失控列车驾驶员的求救呼叫。但在慌乱中，失控列车驾驶员忘记了表明身份，管理员不知道呼救来自哪列火车，也就无法调整路线。当管理员想再次和那位司机取得联系时，对方却没有了回应。此时他只知道，失控火车是驶往地下站台的4列火车之一。
　　调查人员查明，管理员和其他站台人员联系了4位司机。他们只要查出了3列正常火车，就能确认失控火车的车次。但是失控列车的驾驶员在离开驾驶室前，按下了常规警报。报警器向铁路线上的所有火车发出高频音，通知司机们停下火车，直至收到新指示。于是司机们纷纷打电话给站台管理员，试图问明情况，这导致通信线路繁忙，管理员无法及时确认哪一辆才是失控火车。
　　失控火车行驶在2S号线上，径直向着停靠在2号站台的市郊火车冲去。但在站台前500 m处，铁轨上的一套转辙器本应自动引导失控火车离开2S号线，进入空置的1号站台。如果是在这种情况下，失控火车就只会撞上铁轨末端的缓冲装置，不会带来如此严重的后果。那么为什么失控列车仍然驶入了2号站台呢？调查人员在调查时，有了惊人的发现。
　　由于技术先进，里昂火车站的信号员可以提前给铁轨转辙器设计程序。进站火车的进站路线是前一天就设定好的，比如Z5300次列车，进站后会驶入2号站台。但是事故发生前，信号员得知2号站台还有火车滞留，于是就通过预设转辙器，自动将Z5300次列车导向1号站台。信号员在听到失控列车发出的警报以后，按照章程启动了常规关闭程序，为的是将所有信号灯转为红色状态，但这一关闭程序也会撤销所有的转辙器预排程序。如此一来，转辙器便不再自动将失控火车转到1号站台上，而是锁定在当前位置，也就是继续驶向2号站台。至此，这一系列谜题终于全部揭晓了答案。
　　调查组认定，这一事故的主因是驾驶错误。他们也指出了铁路系统中存在的几个技术和安全缺陷，比如：制动管控制杆轻易就能被碰到，而且极易遭到破坏；无线电系统过于复杂，司机需要接受更多训练才能使用。调查组还建议，信号员应该不用取消路由预排程序，就能将所有的信号灯转为红色。
　　事后，法国国家铁路公司引进了一系列新的安全措施。他们用内部通信系统取代了紧急刹车索，让乘客能直接和司机通话。此后，只有司机能紧急刹车。他们改进了司机培训课程，淘汰了制动管控制杆；同时还更新了整个铁路网络中的无线电通信设备。
　　发生在里昂火车站的悲剧带给世人的是血的教训，但这一事件之后，也促使法国打造出了欧洲最安全、技术最先进的铁路网络之一。
　　实习编辑 赵 原