医师多点执业背景下公立医院面临的挑战及对策

　　摘要：目的：以北京市某公立医院为例，深入分析医师多点执业政策背景下公立医院出现的问题，寻求公立医院在多点执业政策环境下的发展战略。方法：收集2011-2015年医院多点执业相关数据，采用一般性统计分析方法对数据进行分析；对相关人员进行定性深入访谈，了解医师选择多点执业的因素及该政策实施后医院出现的问题。结果：2011-2015年多点执业的医师数量逐年上涨，民营医院是多点执业的主要去向；多点执业政策实施后，医院出现服务效率和质量下降、病源分流、规范化管理面临挑战等问题。结果：公立医院应辩证性的看待医师多点执业政策，完善人事管理制度、明确责任归属、探索对口多点执业模式，加强医院发展。
　　关键词：公立医院 多点执业 问题 对策
　　医师多点执业，是指一个医师可以在两个及以上的医疗机构同时执业，从事诊疗活动。
　　2009年4月6日，《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出稳步推动医务人员的合理流动，初步研究和探索注册医师多点执业；2009年明，卫生部下发了《关于医师多点执业有关问题的通知》，提出对医师多点执业进行分类管理，并对多点执业的试点工作做了初步部署。医师多点执业提出的目的为优化卫生资源配置、形成多元化办医格局以及体现医务人员的劳务价值。
　　公立医院是医师多点执业的重要参与者，其利益去向以及态度决定了此政策能否顺利实施。公立医院以人事管理制度为核心，医院治理与补偿、医生职称晋升、薪酬分配、医学科研等外围制度构成的公立医院制度体系对医师多点执业构成了结构性的影响。另一方面：公立医院也深受医师多点执业的影响，由医院内医师多点执业可能造成的医疗质量下降、病源分流、人才建设问题等也严重阻碍医院的发展。本研究以北京市某公立医院为例，以医院在医师多点执业政策环境下面临的挑战为核心，探讨公立医院在此处境下的发展战略。
　　一、资料来源与方法
　　1.资料收集方法
　　（1）定量资料。收集医院2011-2015年多点执业的医师数量、职称分布、第二执业地点的分布等数据；对数据进行计算，分析医院在多点执业政策出台后，多點执业的医师数量变化趋势以及去向。
　　（2）定性资料。定性资料的收集采用定性访谈法，此为本研究的核心方法。访谈对象包括医师与管理者两部分。在医院内选取未多点执业的医师4人、已多点执业的中级医师、高级医师各2人、医院医务处、人事处工作人员4人，共计12人。
　　2.资料分析方法
　　对定量资料的分析采用描述性统计分析方法。
　　对定性资料的分析采用主题框架法。采用录音的方式对访谈内容进行记录，后将录音整理成详细的文字资料，并运用主体框架法对文字资料进行分析。根据访谈中的核心词汇，如＂医师多点执业利弊、应对措施＂与本研究的目的建立主题框架，从文字资料中提取有用信息填充到主题框架中，对主题框架中内容进行整理归纳与深入分析。
　　二、医院多点执业的现状
　　本研究的研究对象为妇产科专科公立医院，近年来，随着社会资本办医的提出，北京市涌现出大批的妇产科民营医院，但医师水平参差不齐，本医院作为北京市妇产科公立医院，是医师多点执业的重要输出单位。
　　1.医院2011-2015年多点执业的医师数量及主要去向
　　对2011-2015年医院多点执业情况进行统计分析，截止到2015年9月份，2011-2015年申请多点执业的医生共117人次。除2013年外，2011-2015年申请多点执业的人次越来越多，累计多点执业人数逐年增长。从职称分布来看，多点执业的医师由2011年的副高级为主到2015年的中级为主。中级医师逐年成为多点执业的主力军，这也得益于国家多点执业政策对职称的多次松绑（见表1）。
　　多点执业医疗机构分布进行分析，从2011年到现在，民营医院依旧是多点执业的主要去向。但从2014年开始，部分医师选择二级或三级公立医院进行多点执业，公立医院之间医师互相流动越来越频繁。公立医院也可抓住多点执业契机，招纳更多领域内知名医师多点执业，帮助加强学科发展（见表2）。
　　2.医师选择多点执业的原因分析
　　通过定性访谈，医院内医师选择多点执业的原因主要有以下三种：
　　（1）劳动价值得不到体现。此为医生选择多点执业的最主要原因。除自我实现需求外，收入便成了众多医生面临职业选择时的重要考虑因素。据中国医师执业调研状况报告（2009）显示：91.9%的医师认为自己的付出与报酬不符。在医务人员过长的培养周期、高强度的工作量与工作压力下，目前的收入水平明显与医生价值不匹配。而在医师多点执业政策出台后，面对民营医院相对丰厚的报酬，多点执业便成为了医生提高自身劳动价值的选择。
　　（2）公立医院工作压力大。在目前医疗资源配置还未实现合理化的情况下，公立医院不仅承担着疑难杂症、危急病症的诊治，也承担繁重的常见病、多发病工作任务。在此情况下，公立医院的接诊压力得不到缓解，医生工作量繁重，工作压力较大。尤其是对于高级职称的医生，还承担着带动科室科研能力、＂帮、教、带＂年轻医生的责任。在这种情况下，不少医生便会选择多点执业，将部分时间与精力转至工作压力较小、接诊量较少的民营医院。
　　（3）职业诉求得不到实现。公立医院人才济济，在这种环境下，部分有资质医生面临着晋升困难、职业生涯受阻的现象。尤其是一些优秀的年轻医生，在科室内老人未退休、短期内无法晋升的情况下，便会选择多点执业，受聘至第二执业地点担任科室负责人，实现自己的职业发展诉求。
　　三、医师多点执业实施后医院存在的问题
　　1.工作效率和工作质量受影响
　　一方面，多点执业必然导致医师分配至原执业地点的时间和精力减少，临床工作质量受影响，科研进展缓慢。尤其是多点执业的多为年资较高医生，在科室内起到标杆作用，工作效率下降会直接影响整个科室，科室负责人多点执业容易导致科室管理混乱，科室发展停滞不前。另一方面：医师在第二执业地点工作期间，原执业地点医师所管辖的病人出现危机情况，医生不能及时赶到，最终不仅会影响医疗质量，更会因为处理不及时，医师本职内医疗义务未尽到，而引发医疗纠纷。endprint
　　2.医院的医师力量受到冲击
　　对医院未进行多点执业的医生进行访谈，多点执业实行后，＂科室闹人荒、夜班倒不开＂是反映最为强烈的问题。多点执业的医师在原单位有效工作时间减少，在工作量不变的情况下，必然将工作压力转移给科室其他医生，造成其他人不满。除此之外，目前进行多点执业的医师在一个科室中毕竟是少数，这些少数医师可通过多点执业赚取更高收入，使科室内其他医师存在心理上的不平衡，工作积极性受影响。
　　多点执业还会影响医院的人才建设。进行多点执业的医师不少为高级职称，部分还是科室的学科带头人，承担着科室人才建设，带动科室专业水平、帮带年轻医师的责任。多点执业后精力减少，人才建设受阻碍。
　　5.存在病源分流现象
　　决定患者就医选择的因素主要有两个：一是医院及科室的品牌效应。二是医生知名度以及在长期就诊过程中与之建立起来的信任关系。在后者情况下，医师多点执业极易造成公立医院病源的流失，患者有可能主动或被动的选择主管医师第二执业地点就医。病源流失不仅会直观影响医院的收入，更会打乱医院的长期发展规划。除病源外，优秀人才多点执业还有可能带走医院的核心业务技术，不利于医院学科的发展。
　　4.引起医务人员离职潮
　　在医师多点执业政策出台前，公立医院与民营医院相对隔离，公立医院内医师对民营医院了解处于闭塞状态。医师多点执业政策为医师构建了合理合法的广阔平台，部分医生开始将民营医院作为第二执业地点，民营医院也开始以多点执业为契机吸引公立医院医生变＂多点执业＂到＂全面执业＂，公立医院与民营医院相比，工作强度大，优秀人才集中、职务与职称晋升困难，民营医院与医生建立联系后，民营医院便以低强度工作状态、高薪待遇承诺、科室主任及學科带头人职务许诺吸引多点执业医师从原单位离职，到民营医院全面执业，从而引起公立医院医生离职潮。
　　而公立医院在一名医生从住院医师到主治医师，乃至主任医师倾注了大量的心血，该成本无法估计，多点执业引起的医生离职潮对公立医院的损失无法估计。
　　5.多点执业对医院的规范化管理造成挑战
　　国家和北京市下发的有关医师多点执业的文件规定多为原则性的，并未对具体管理细则作明确规定。在政策实施初期，多数医院也持观望态度，并未对多点执业做具体规定。实际上，多点执业对医院的医疗纠纷管理和人事管理都提出了巨大的挑战。一方面：医生在第二执业地点发生的医疗纠纷责任归属不清晰，此情况下，原执业单位很可能被动承担风险，即使三方签订协议，明确责任由第二执业地点承担，而原执业单位作为医师的培养与输出单位，很可能受到医闹及其他医疗纠纷的牵连。
　　另一方面，医师多点执业政策实行后，医生由＂单位人＂变为＂自由人＂，用原有的人事管理模式来约束、规范医生的行为显然不适应。多点执业的医生绩效考核制度、合同管理需随之调整。除此之外，医生在第二执业地点发生的工伤如何认定、保险如何缴纳均是医院人事部门需考虑的问题。
　　四、医师多点执业环境下公立医院发展策略
　　在公立医院自身加强管理的同时，国家层面需采取相应措施保证多点执行的规范性。国家可成立专门的部门对多点执业相关事宜进行管理，对多点执业医师备案，保证多点执业行业的规范性，有序性；建立多点执业的管理和监督机制，对多点执业的医师和聘请多点执业的医疗机构进行资格审查，对执业质量进行考评、监督。
　　公立医院层面，可在剖析多点执业问题背后的深层次原因下，寻求相应策略。
　　1.充分了解医生诉求
　　在基于医生选择多点执业、以及通过多点执业引起的离职的原因深入分析，医院应充分了解医生职业诉求、包括医生职称晋升、薪资待遇、科室及医院氛围等方面，建立公平公正的职称晋升制度、体现医务人员劳动价值的薪酬分配体系、打造医院品牌、注重医院文化建设、营造医院以及科室良好氛围，减少本院医生因多点执业引起的负面反应以及离职。
　　2.明确医疗责任归属
　　对于多点执业的医生，公立医院应在医师执业前，与医师就医疗事故以及其他民事纠纷时的法律责任归属等问题上签订协议，明确责任主体，将事后被动风险承担变事前防范。除此之外，国家可推行多点执业医师购买强制责任保险，分担医生多点执业产生的风险。
　　3.完善人事管理制度
　　医院人事部门应针对医师多点执业，制定相应的绩效考核、合同管理、考勤休假等制度，各项制度均应遵循＂在保证临床任务和质量的前提下，利用业余时间和精力可进行多点执业＂的原则；除此之外，人事部门应针对医师多点执业制定合理的薪酬分配方案，避免使科室内其他医生积极性受影响。
　　4.探索对口多点执业模式
　　公立医院可选择正规、有资质的民营医院进行对口多点执业，与民营医院签订相关协议，由本医院内医生自愿选择是否多点执业。一方面，此形式可使多点执业公开化、透明化，避免医生到资质不全的医院多点执业可能引发的医疗纠纷，保护医师权益。另一方面，此形式可帮扶民营医院发展，共享优质资源，促进多元化办医格局的形成。