论医保标准条款如何适用

　　【基本案情】
　　原告为恒联信息公司的员工。2016年7月15日，恒联信息公司在被告处投保国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险。恒联信息公司依法足额缴纳了保险费。2016年9月29日，被告出具保险合同变动清单，增加被保险人刘会涛即本案原告。
　　2016年10月2日，原告的左眼在工作期间遭受意外伤害。2016年10月11日，原告因左眼视力下降至复旦大学附属眼耳鼻喉科医院就诊。2016年10月19日至10月24日期间，原告在复旦大学附属眼耳鼻喉科医院住院治疗，其伤情被诊断为左眼角膜穿孔，次日，原告行左眼角膜穿孔伤修补术。原告因治疗花去住院费用8570.19元，门诊费用19346.23元，其中人体器官摘除、保存、运输、检验费17229.99元。
　　【案件焦点】
　　（1）保险责任中约定的＂医保标准条款＂是否属于无效条款；
　　（2）不属于医保药品名录的人体器官源及其手术费应否赔付。
　　【法院裁判要旨】
　　江苏省泰州市海陵区法院人民法院审理认为：本案的争议焦点为：被告要求在当地社会基本医疗保险支付范围内核定原告医疗费用应否支持？
　　本院认为，保险合同应符合对价平衡原则，即保险人与投保人之间互负债务，互为对价，保险费应客观上等于保险人承担危險所需之代价。本案中，被告与恒联信息公司成立团体意外伤害保险关系，附加意外费用补偿团体医疗保险，该费用补偿型医疗保险约定保险人的保险责任限定在被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，结合该种保险的保险费理算需要考虑被保险人社会医疗保险情况，以及被告提交的团体保险投保单中对被告现任医保情况核实为＂无＂，表明被告应承担的保险责任与其收取的保费相平衡，并未免除保险人依法应承担的保险义务，故对原告认为该条款为无效条款的主张，本院不予支持。现原告作为被保险人要求被告承担保险责任，应当尊重保险条款关于保险责任的约定，即在当地社会基本医疗保险支付范围内核定原告的医疗费。
　　根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》第十九条规定，保险人主张被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，但不能提供相关证据证明的，由保险人承担不利的法律后果。本案中：①因医保药品名录中并无器官源及其手术费用的相关项目，即眼角膜及眼角膜修补手术费在医保范围内无同种类或同功能可使用的药品替代，故可免除保险人的举证责任，对被告拒绝赔付人体器官摘除、保存、运输、检验费17229.99元的主张，本院予以支持。②对于原告发生的其他医疗费用10686.43元，有门诊病历、出院小结、住院费用明细分类账予以佐证，现被告认为医保范围内的费用为9508.49元，拒绝支付超过部分1177.94元，其仅提供核算的费用明细清单，并未举证证明医疗费中的哪些药品系非医保用药，以及非医保用药如何按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付，故对被告拒绝支付1177.94元的主张，本院不予支持。根据特别约定，扣除免赔额100元后，余额10586.43元按赔付比例90%计算为9527.79元。③至于原告主张的配镜费300元，因不属于医疗费范围，故本院不予认定。综上，被告应在费用补偿医疗保险金额内给付原告9527.79元，在定额给付医疗保险金额内给付原告500元，合计10027.79元。
　　江苏省泰州市海陵区法院依据《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十四条、第二十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条之规定，判决如下：
　　一、被告中国人寿保险股份有限公司泰州市分公司于本判决生效之日起十日内给付原告刘会涛保险理赔款10027.79元。
　　二、驳回原告刘会涛的其他诉讼请求。
　　【法官后语】
　　本案争议焦点主要在二个方面：
　　（1）保险责任中约定的＂医保标准条款＂是否属于无效条款？在人身保险合同和责任保险合同中，往往存在诸如＂保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额＂的保险条款，实务中一般简称为＂医保标准条款＂。因医保标准条款对保险公司在赔偿限额内的责任进行了限定，即保险公司对国家基本医疗保险标准以外的医疗费用不予赔付，则该条款符合免责条款的特征。既然属于责任免除条款，则应按照《保险法》第十七条第二款的规定由保险人尽提示和明确说明义务。本案中，因该条款设置在保险责任的约定内，对于保险责任的约定应尊重双方当时在订立保险合同时的真实意思表示，且保险人在承保时收取的保费已经区分被保险人是否拥有社会医疗保险的不同情况，在保险条款、费率及赔付金额等方面予以区别对待，符合对价平衡原则。同时，保险人对该免责条款虽未通过加黑加粗或单独提醒的方式进行提示，但其所举＂投保人及被保险人声明＂可以确认其对免责条款已尽明确说明义务，因明确说明义务大于提示，则应当视为其已尽提示义务。综上，本案中的＂医保标准条款＂对被保险人生效。
　　（2）不属于医保药品名录的人体器官源及其手术费应否赔付？原告因意外事故导致左眼角膜穿孔，其进行眼角膜移植的手术费为17229.99元。因人体器官源及其手术费用不属于医保药品名录，即无医保范围内的药品进行替代，而该费用却属于原告治疗必须产生的损失，则是否应当适用公平原则由保险人承担赔偿责任成为本案的关键。笔者认为，首先，人体器官源及其手术费因人体器官的稀缺性等特征而普遍较昂贵，适用公平原则要求保险人承担赔付义务，则会使保险人所要承担的风险处于不确定状态，同时打破了保险人将来给付的保险赔偿金与投保人在投保时支付对价之间的平衡，违反对价平衡原则。其次，《保险法司法解释（三）》第十九条设定时基于的合理期待原则是基于被保险人的一般合理期待，投保人在为被保险人购买案涉保险时，系为了填补因伤害产生的医疗费损失，其目的是作为社会基本医疗保险的替代品，因此被保险人的一般合理期待即应在社会基本医疗保险标准内，而人体器官源及手术费不在医保药品名录内，则要求保险人支付该部分费用不仅不符合保险人的合理期待，亦超过了被保险人的一般期待，容易引发道德风险。综上，人体器官源及其手术费用因在医保范围内无同种类或同功能可使用的药品替代，不属于医保标准内的费用，保险人可拒绝支付该部分保险金。