转化医学模式下模拟医学教育在住院医师规范化培训中
⇨⇦
杨盈赤 夏雨
摘要：将转化医学的模式引入住院医师规范化培训，以解决临床问题为出发点，建立一整套培训标准和完善的准入准出制度，设计出满足标准需要的模拟产品体系，用于住院医师的培养和考核；经过这种制度培养出来的住院医师，将具备临床工作需要的各项技能和能力，可以完全胜任临床工作。这种基于模拟的医学教育培训不仅仅是为了教学，其最终目的是为了患者。
关键词：转化医学 住院医师 规范化培训 模拟医学教育
一、当今医疗现状
在中国，有研究显示，急性住院患者中约3.5%-16.6%曾发生医疗不良事件，其中约30%-50%可以通过系统介入预防和避免。在美国，每年至少有210，000的住院死亡人数与可避免的院内伤害有关，而实际上与此相关的死亡人数可能会超过400，000。可见因院内失误、医疗不良事件导致患者伤害甚至致死的概率很高。美国的医疗现状可谓＂非常危险＂；尽管国内在这方面的数据非常少，但我们的情况也不容乐观。
二、中国医生的培养之路
我国的医学教育目前分为3个阶段，即高等医学院校教育、毕业后医学教育和继续医学教育。住院医师规范化培训阶段即是毕业后医学教育阶段，对培养高层次医学人才起着承上启下的作用。尤其是从20世纪90年代开始，高仿真的医学模拟系统的引入，不仅模拟临床体征表现，还能重现仿真环境，训练效果非常显著，也能吸引学习者的兴趣。但是在很长的一段时间内，这种产品在国内的应用还是仅仅停留在＂教学＂层面，即使医院购买了这种设备，也是用于临床教学、技能过关考核。
三、转化医学模式下，基于模拟的医学教育在住院医师规范化培训中的应用
1.转化医学的概念
转化医学是将基础医学研究和临床治疗目的连接起来的一种新的思维方式，典型含义是将基础研究的成果转化成能为实际患者提供真正治疗的手段，通俗说就是问题从临床而来，经过基础研究解决后，再应用于临床。这种概念符合医学科学发展的内在客观规律，在中国转化医学已成为国家在生物医学领域里一个重大政策。《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十二个五年规划的建议》辅导读本中指出：＂以转化医学为核心，大力提升医学科技水平，强化医药卫生重点学科建设。＂那么，转化医学的模式是否可以应用到住院医师规范化培训中呢？
2.转化医学模式在规范化培训中的应用步骤
住院医师规范化培训目的是培养合格的医学接班人，最终使患者得到安全的诊治，这是临床问题，我们首先要把临床问题转化为培训目的——要制定系统阶段化的培养标准，从技能、沟通、思维、团队合作、决策等各方面综合考虑，科学设计、研究合理的培训工具和课程——然后围绕培训目的，使用模拟产品展开训练，并通过科学有效的方法评价和检验训练效果，以期提高住院医师各方面水平。最终经过培训合格的住院医师，可将模拟训练的成果应用于临床工作，达到受益于患者的目的。英国的一篇文章曾指出，导致严重医疗事件的主要原因不是个体的粗心大意，而是培训系统的设计欠缺。
世界各国目前都在致力于开发医学模拟系统，陆续有各种软件、模拟器应用于临床和教学培训，或用于疑难病例治疗方案设计等诸多方面。在腹腔镜下腹外疝修补术的模拟训练课程中，采用基于掌握的训练方法，结果学员的手术时间、操作得分、术中和术后并发症及术后观察时间都优于传统对照组。在这里引用一位麻醉老师的观点：模拟是一个临床工具，是一种治疗手段——这就是转化医学模式的最佳体现。
3.转化医学模式下，基于模拟的医学教育在规范化培训中的作用
我们是为了解决临床问题而开发设计了模拟教育产品，住院医师在规范化培训中以接近临床真实环境的氛围进行模拟训练，包括穿脱隔离衣、消毒、铺单、使用逼真的器械在模拟人/模拟系统操作，有动态演变过程，操作不当时会出现相应并发症，可实时看到病人的生命体征改变，感受到真实的紧迫感；训练团队分工协助、向患者家属交代病情等。模拟训练过程中允许集中式学习典型病例、疑难病例及罕见病例，并且允许集中式犯错。受训医师通过集中强化的暴露错误，看到错误造成的后果，并在错误发生后及时补救，从而减少出错次数、减少需要帮助的次数、及时补救错误，提升技能水平、沟通能力、临场处置能力，这都可转化为实际临床工作的技能。最终目的不是单纯的教与学，而是为了更大程度的提高患者的安全性。
4.转化医学模式下，模拟医学教育在规范化培训中应用的成果及研究
很多年前美国就有一种训练临床思维和决策能力的软件，用于实习前培训、实习后出科考试以及住院医师规范化培训和考试，大部分使用者都给予了肯定的评价；这几年国内也开发了类似软件，如天堰医教自主研发的临床思维训练软件，不仅具备了进口软件的优势，从病例的病史资料、病历书写、治疗处置、评判标准等方面还更适应中国国情。GAS MAN软件辅助学习吸入麻醉药理论，应用于麻醉住院医师培训，可有助于提高学员理论测试成绩、学习兴趣和效率，被住院医师和培训教师认可。加拿大CAE公司的HPS代表着当今模拟医学教育的最高水平，在全球至少百余个麻醉模拟中心都有此设备，且70%以上的医学院校早已将HPS纳入医学生及住院医生、专业医师临床实践教学、培训及考核之中，并作为能否进入临床的权威指标之一。
一般来说，模拟训练可以提高临床医师或团队在重要和复杂操作中的表现，这点已经被证实。未来我们需要研究和探讨的兴趣点可能在以下几个方面，比如哪些住院医师要掌握的知识技能适合用模拟培训方式，具体设计怎样的产品体系和评价标准来满足培训要求；另外还需要做一些对照性研究，对比短期及中长期时间内，模拟医学培训对实际临床工作效果的影响，而不是仅仅停留在模拟培训本身对技能考核成绩提高的影响上；同时，要更多的关注除技能之外的其他能力方面影响的研究，比如人文关怀、沟通技巧、分工协作、交接班、应急处置能力等等方面。
四、未来展望
为了治疗疾病，很多时候病人需要接受大量复杂的医疗措施，医生的首要任务是让患者享受到安全、高效的医疗服务，可实际上很多病人却在为医疗过错和严重的医疗事故买单。基于模拟的医学培训可以降低错误，改善医疗结局同时降低诊疗费用；可以让医生在一个安全可控的环境下提高操作水平、沟通技能、决策水平及危机管理能力，还可以提高医疗团队的合作能力，最终改善患者的结局。
转化医学模式体现的是以人为本的核心，符合社会发展规律，在未来，应该可以在医学模拟教育领域被广泛的认可和应用，并在住院医师规范化培训中发挥越来越重要的作用。
参考文献
[1]王海和，钟森，宋宏先，陈先祥.我国医疗安全不良事件报告系统现状分析与对策探讨[J].中国卫生质量管理，2014（4）：26-28
[2]James JT. A new， evidence-based estimate of patient harms associated with hospital care. J Patient Saf.2013，9（3）：122-8
[3]林敏，糜菁熠，吕彩霞.住院医师规范化培训工作的实践探索与思考[J].华西医学，2014（12）
[4]徐学虎，邹钧，黄伟佳，戎安平，郭元.医学模拟培训中心提高住院医师临床技能效果的研究[J].中华医院管理杂志，2010，26（4）：272-273
[5]Leape L， Berwick D， Clancy C， et al. Transforming healthcare： a safety imperative. Qual Saf Health Care. 2009，18（6）：424-8
[6]Zendejas B， Cook DA， Bingener J， et al. Simulation-based mastery learning improves patient outcomes in laparoscopic inguinal hernia repair： a randomized controlled trial. Ann Surg. 2011.254（3）：502-9；discussion 509-11
[7]陆耀红，邹扬，施丹丹等.DxR Clinician在国内医学模拟教学中的应用[J].中华医学教育探索杂志，2014，13（4）：402-406
[8]李茜，方利群，李崎，吕沛林，朱涛.GAS MAN软件辅助教学在麻醉住院医师培训中的初步应用评价[J].中华医学教育探索杂志，2014，13（4）：398-401
[9]王天龙，薛纪秀.2009～2010年我国麻醉学模拟教育进展报告[J].中国继续医学教育，2010（4）：139-143，153-155
[10]Schmidt E， Goldhaber-Fiebert SN， Ho LA， McDonald KM. Simulation exercises as a patient safety strategy： a systematic review. Ann Intern Med. 2013，158（5 Pt 2）：426-32
[11]Aggarwal R， Darzi A. Simulation to enhance patient safety： why aren＂t we there yet. Chest. 2011，140（4）：854-8