方剂学笔记（方剂学笔记方剂总论）

　　方剂学笔记（方剂学笔记方剂总论）1.方剂与方剂学的概念
　　方剂：是中医在辩证审因，确定治法的基础上，按照组方原则，选择适当的药物配伍组合，并酌定剂量、确定适宜的剂型及用量而成的处方，是为方剂。
　　方剂学：是研究和阐明方剂学的基础理论（治法等）、方剂的配伍规律及其临床运用的一门学科。
　　2.方剂学发展概括及历代医家在方剂学方面的主要成就、贡献及代表作
　　先秦时期1973年在湖南长沙马王堆3号汉墓出土的《五十二病方》是现存最古老的方书。
　　全书共有医方283个，涉及临床各科病证100余种。诸方用药242种，有不少品种是《神农本草经》中所未收载的。
　　两汉时期
　　1）方剂学的基础理论，主要集中地反映在《黄帝内经》的七篇大论之中。
　　此书在治则和治法方面，较全面而系统地总结了＂谨察阴阳，以平为期＂，＂治病必求于本＂，＂治求期属＂以及整体治疗、标本缓急、三因制宜等有关治则的理论。
　　书中总结的大量治法内容无一不是后世立法组方的理论基础；在制方的基本结构方面，提出了＂君、臣、佐、使＂的组方理论，并对君药、臣药、佐使药的含义作了概括性的界定，提出：＂主病之谓君，佐君之谓臣，应臣之为使。＂此书虽是专门阐述中医基本理论的经典之作
　　2）张仲景以《内经》理论为基础，完成了当代最高水平的临床巨著——《伤寒杂病论》。
　　此书经晋·王叔和及宋·林亿等先后整理编辑为《伤寒论》和《金匮要略》，使之得以广为流传。
　　《伤寒论》载方113首，《金匮和略》载方245首，不计两书并见的重复方，计有323个方剂。
　　《伤寒杂病论》历来被推崇为＂方书之祖＂。
　　魏晋南北朝时期
　　1）《肘后备急方》（《肘后救卒方》），为东晋著名医家葛洪所撰。《肘后求卒方》系从《金匮药方》100卷中摘录3卷而成。其目的是便于随身携带，此乃＂肘后＂的由来。该书共收单方510首、复方494首，论述文字十分简要，载录之药方及用法，又为葛氏＂皆已试而后录之＂，如用青蒿一握取汁服，以治疟疾，为现代青蒿素的研制提供了宝贵的经验。后世葱豉汤、黄连解毒汤等，实为此书首见。所以，简、便、廉、效是《肘后备急方》的显著特点。
　　2）《刘涓子鬼遗方》原为晋人刘涓子初辑，经龚庆宣整理而成，主要收录和论述金疮、痈疽、疹癣、汤火伤等外科方剂，反映了魏晋南北朝时期外科用药成就，为现在最早的外科方书。
　　隋唐时期
　　1）《千金要方》和《千金翼方》是唐代医药大家孙思邈的力作。《千金要方》共30卷，132门，载方5300余首。《千金翼方》亦为30卷，载方2200余首，用以羽翼前书。
　　2）《外台秘要》唐代又一部大规模的方书和临床医学著作。全书计40卷，1104门，收方6800余首。本书的特点是整理并保存了一大批唐代及唐以前的医方
　　宋元时期
　　1）北宋医家唐慎微的《证类本草》，亦收录有单方3000余个，首开本草附列医方的先例，同样留下许多验方的宝贵资料。
　　2）北宋政府官办药局＂太平惠民和剂局＂的建立，使大量成方制剂的生产规范化，标志着我国制剂和成药销售、管理进入了新的阶段。其所藏医方经校订编纂的《太平惠民和剂局方》堪称是我国历史上第一部由政府组织编制的成药典。
　　3）金人成无己之《伤寒明理论》系统阐述了张仲景《伤寒论》常用方20首的组方原理及方、药间的配伍关系，开方论之先河，拓展了方剂学的学术领域。
　　4）宋金元时期的医家，还留下了不少新颖而灵验的方剂，如钱乙《小儿药证直诀》的六味地黄丸、导赤散、泻白散，刘完素《宣明论方》的防风通圣散、双解散，王好古《此事难知》引张元素的九味羌活汤，李东垣《脾胃论》的补中益气汤、当归补血汤，《东垣试效方》的普济消毒饮，朱丹溪《丹溪心法》的左金丸、大补阴丸、二妙散等。
　　明清时期
　　1）这一时期的方书，既有搜罗广博、规模宏大的官修巨著，即我国古代规模最大的方剂大全《普济方》，又有集约的袖珍良方；有的以收集前人用方为主旨，有的则以记录时下验方和个人心得为侧重；有的着意于释方训义，出现了第一部方论专著——吴昆的《医方考》；有的立足于追溯诸方的衍化源流，如施沛的《祖剂》。
　　2）王肯堂的《证治准绳》，其收方之广，向为医界所称道；张介宾《景岳全书》，尤其是其中＂新方八略＂所创制的部分方剂，对后世影响极大。此外，吴又可《温疫论》、虞抟《医学正传》、龚廷贤《万病回春》、秦景明《症因脉治》、绮石《理虚元鉴》、薛己《外科发挥》、陈实功《外科正宗》、武之望《济阴纲目》等，均对方剂学有其特殊贡献，留下了许多传世的新方。如王肯堂的芍药散、四神丸，薛己的八珍汤，洪九有的天王补心丹，韩懋的三子养亲汤，吴又可的达原饮，陈实功的透脓散、消风散、玉真散，虞抟的九仙散，缪希雍的竹叶柳蒡汤等，至今仍很常用。
　　3）这一时期本草书中的附方，也蔚然可观。仅《本草纲目》一书，就有简便而灵验的单方 11000多首。这些内容，不但是方剂学的组成部分，而且加强了方和药的有机结合。
　　4）柯韵伯《伤寒论翼》所附＂制方大法＂，对《伤寒论》方的辨证、立法和制方的深入讨论；徐灵胎《医学源流论》中关于方剂的六篇论文对方剂理论的发挥，都可谓新见迭出，至今仍有较大的指导意义。这一时期的众多本草，不再满足于药后简单的收载附方，而是将方融于论药之中，加以分析比较，从而改变了方药分离的不良状况。黄元御的《长沙药解》《玉楸药解》及周岩的《本草思辨录》等，名虽论药，实多解方。
　　5）清代的实用性方书主要有《医方集解》和《成方切用》。《医方集解》，清初汪昂著。以治法、病因并结合专科用方，首开综合分类方剂的先例。
　　6）吴仪洛兼取《医方集解》和《医方考》二书之长，予以删繁补要，收方1000余首，仍以汪氏分类法为主，列为24门，辑成《成方切用》，同样广为流传。
　　7）陈修园《时方歌括》《时方妙用》《长沙方歌括》《金匮方歌括》及张秉成《成方便读》等，亦多已成为现代学习方剂学的参考用书。
　　8）清代还出现了一大批方论性专著，如罗美《古今名医方论》、王子接《绛雪园古方选注》、费伯雄《医方论》、吴谦等《删补名医方论》等。
　　3.治法的概念
　　治法，是在辨清证候，审明病因、病机之后，有针对性地采取的治疗法则。
　　治法内容，可以归纳为两个层次。
　　首先，具有一定概括性的、针对某一类病机共性所确立的治法，称为治疗大法，如表证用汗法、寒证用温法、热证用清法、虚证用补法、实证用泻法等。
　　其次，是针对具体证候所确定的治疗方法，即具体治法。各论中每一具体方剂的＂功用＂项目即体现了该方的具体治法。
　　治法不但具有多层次的特点，而且还具有多体系的特点。
　　4．方剂与治法的关系
　　方剂与治法的关系体现在＂以法组方＂、＂以法遣方＂、＂以法类方＂、＂以法释方＂这四个方面，就构成了中医学历来所强调的＂以法统方＂的全部内容。
　　5.常用治法的基本理论及其应用
　　程钟龄在《医学心悟》中说：＂论病之源，以内伤、外感四字括之。论病之情，则以寒、热、虚、实、表、里、阴、阳八字统之。而论治病之方，则又以汗、和、下、消、吐、清、温、补八法尽之。＂现将常用的八法内容，简要介绍如下：
　　1．汗法汗法是通过开泄腠理、调畅营卫、宣发肺气等作用，使在表的外感六淫之邪随汗而解的一类治法。
　　汗法不以汗出为目的，主要是通过出汗，使腠理开、营卫和、肺气畅、血脉通，从而能祛邪外出，正气调和。
　　所以，汗法除了主要治疗外感六淫之邪所致的表证外，凡是腠理闭塞，营卫郁滞的寒热无汗，或腠理疏松，虽有汗但寒热不解的病证，皆可用汗法治疗。
　　例如：麻疹初起，疹点隐而不透；水肿腰以上肿甚；疮疡初起而有恶寒发热；疟疾、痢疾而有寒热表证等均可应用汗法治疗。
　　然而，由于病情有寒热，邪气有兼夹，体质有强弱，故汗法又有辛温、辛凉的区别，以及汗法与补法、下法、消法等其他治疗方法的结合运用。
　　2．吐法吐法是通过涌吐的方法，使停留在咽喉、胸膈、胃脘的痰涎、宿食或毒物从口中吐出的一类治法。
　　适用于中风痰壅，宿食壅阻胃脘，毒物尚在胃中；痰涎壅盛之癫狂、喉痹，以及干霍乱吐泻不得等，属于病位居上、病势急暴、内蓄实邪、体质壮实之证。
　　因吐法易伤胃气，故体虚气弱、妇人新产、孕妇等均应慎用。
　　3．下法下法是通过泻下、荡涤、攻逐等作用，使停留于胃肠的宿食、燥屎、冷积、瘀血、结痰、停水等从下窍而出，以祛邪除病的一类治法。
　　凡邪在肠胃而致大便不通、燥屎内结，或热结旁流，以及停痰留饮、瘀血积水等形症俱实之证，均可使用。
　　由于病情有寒热，正气有虚实，病邪有兼夹，所以下法又有寒下、温下、润下、逐水、攻补兼施之别，并与其他治法结合运用。
　　4．和法和法是通过和解或调和的方法，使半表半里之邪，或脏腑、阴阳、表里失和之证得以解除的一类治法。
　　《伤寒明理论》说：＂伤寒邪在表者，必渍形以为汗；邪在里者，必荡涤以为利；其于不内不外，半表半里，既非发汗之所宜，又非吐下之所对，是当和解则可矣。＂
　　所以和解是专治邪在半表半里的一种方法。至于调和之法，戴天章说：＂寒热并用之谓和，补泻合剂之谓和，表里双解之谓和，平其亢厉之谓和。＂(《广温疫论》)
　　可见，和法是一种既能祛除病邪，又能调整脏腑功能的治法，无明显寒热补泻之偏，性质平和，全面兼顾，适用于邪犯少阳、肝脾不和、肠寒胃热、气血营卫失和等证。
　　和法的应用范围较广，分类也多，其中主要有和解少阳、透达膜原、调和肝脾、疏肝和胃、分消上下、调和肠胃等。
　　至于《伤寒论》中对某些经过汗、吐、下，或自行吐利而余邪未解的病证，宜用缓剂或峻剂小量分服，使余邪尽除而不重伤其正的，亦称为和法，是属广义和法的范围，它与和解、调和治法所指含义不同，不属治法讨论范围。
　　5．温法温法是通过温里祛寒的作用，以治疗里寒证的一类治法。
　　里寒证的形成，有外感内伤的不同，或由寒邪直中于里，或因失治误治而损伤人体阳气，或因素体阳气虚弱，以致寒从中生。
　　同时，里寒证又有部位浅深、程度轻重的差别，故温法又有温中祛寒、回阳救逆和温经散寒的区别。
　　由于里寒证形成和发展过程中，往往阳虚与寒邪并存，所以温法又常与补法配合运用。至于寒邪伤人肌表的表寒证，当用辛温解表法治疗，已在汗法中讨论，不在此列。
　　6．清法清法是通过清热、泻火、解毒、凉血等作用，以清除里热之邪的一类治法。
　　适用于里热证、火证、热毒证以及虚热证等里热病证。
　　由于里热证有热在气分、营分、血分、热壅成毒以及热在某一脏腑之分，因而在清法之中，又有清气分热、清营凉血、清热解毒、清脏腑热等不同。
　　热证最易伤阴，大热又易耗气，所以清热剂中常配伍生津、益气之品。
　　若温病后期，热灼阴伤，或久病阴虚而热伏于里的，又当清法与滋阴并用，更不可纯用苦寒直折之法，热必不除。
　　至于外感六淫之邪所致的表热证，当用辛凉解表法治疗，已在汗法中讨论，不在此列。
　　7．消法消法是通过消食导滞、行气活血、化痰利水、驱虫等方法，使气、血、痰、食、水、虫等渐积形成的有形之邪渐消缓散的一类治法。
　　适用于饮食停滞、气滞血瘀、癥瘕积聚、水湿内停、痰饮不化、疳积虫积以及疮疡痈肿等病证。
　　消法与下法虽同是治疗内蓄有形实邪的方法，但在适应病证上有所不同。
　　下法所治病证，大抵病势急迫，形症俱实，邪在肠胃，必须速除，而且是可以从下窍而出者。
　　消法所治，主要是病在脏腑、经络、肌肉之间，邪坚病固来势较缓，属渐积形成，且多虚实夹杂，尤其是气血积豪而成之瘕瘕痞块、痰核瘰疬等，不可能迅即消除，必须渐消缓散。消法也常与补法、下法、温法、清法等其他治法配合运用，但仍然是以消为主要目的。
　　8．补法补法是通过补益人体气血阴阳，以主治各种虚弱证候的一类治法。
　　补法的目的，在于通过药物的补益，使人体气血阴阳虚弱或脏腑之间的失调状态得到纠正，复归于平衡。
　　此外，在正虚不能祛邪外出时，也可以补法扶助正气，并配合其他治法，达到助正祛邪的目的。
　　虽然补法有时可收到间接祛邪的效果，但一般是在无外邪时使用，以避免＂闭门留寇＂之弊。
　　补法的具体内容甚多，既有补益气、血、阴、阳的不同，又有分补五脏之侧重，但较常用的治法分类仍以补气、补血、补阴、补阳为主。在这些治法中，已包括了分补五脏之法。
　　6. 七方、十剂、八阵的理论、具体内容及实际意义
　　1）＂七方＂说始于《黄帝内经》。它是根据病邪的微甚、病位的表里、病势的轻重、体质的强弱以及治疗的需要，概括地说明制方的方法，并不是为了方剂分类而设。至金·成无己在《伤寒明理论》中说：＂制方之用，大、小、缓、急、奇、偶、复七方是也＂，才明确提出＂七方＂的名称，并将《内经》的＂重＂改为＂复＂，于是后人引申＂七方＂为最早的方剂分类法。
　　2）＂十剂＂
　　唐代陈藏器于《本草拾遗·条例》中提出＂药有宣、通、补、泄、轻、重、涩、滑、燥、湿十种＂，并于＂宣可去壅＂、 ＂通可去滞＂、＂补可去弱＂、＂泄可去闭＂、＂轻可去实＂、＂重可去怯＂、＂滑可去著＂、＂涩可去脱＂、＂燥可去湿＂、＂湿可去枯＂之下，各举数药为例。可见陈氏所归纳的＂十种＂之说，原是针对药物按功用分类的一种方法。
　　宋·赵佶《圣济经》于每种之后加一＂剂＂字，如《圣济经·，审剂篇》云：＂故郁而不散为壅，以宣剂散之。＂
　　金·成无己《伤寒明理论》中说： ＂制方之体，宣、通、补、泄、轻、重、滑、涩、燥、湿十剂是也。＂至此方书中才有＂十剂＂这个名称。但对十剂分类，还不足以完全概括临床常用方药，所以后世各家又有增益，如《本草衍义》于十剂外增加寒、热二剂；
　　明代缪仲淳增加升、降二剂。明·徐思鹤的《医家全书》除十剂外，增加了调、和、解、利、寒、温、暑、火、平、夺、安、缓、淡、清等，共为二十四剂。方书中除清·陈修园《时方歌括》载方108首是按上述十二剂分类外，其余尚不多见。
　　3）＂八阵＂
　　明·张景岳鉴于＂古方之散列于诸家者，既多且杂，或互见于各门，或彼此之重复＂，因而＂类为八阵，曰补、和、攻、散、寒、热、固、因。＂并在《景岳全书·新方八略引》中说：＂补方之制，补其虚也＂；＂和方之制，和其不和者也＂；＂攻方之制，攻其实也＂；＂用散者，散表证也＂；＂寒方之制，为清火也，为除热也＂；＂热方之制，为除寒也＂；＂固方之制，固其泄也＂；＂因方之制，因其可因者也。凡病有相同者，皆按证而用之，是谓因方＂。
　　7.方剂的配伍目的
　　1．增强药力功用相近的药物配伍，能增强治疗作用，这种配伍方法在组方运用中较为普遍。如荆芥、防风同用以疏风解表，薄荷、茶叶同用以清利头目，党参、黄芪同用以健脾益气，桃仁、红花同用以活血祛瘀等。
　　2．产生协同作用药物之间在某些方面具有一定的协同作用，常相互需求而增强某种疗效。如麻黄和桂枝相配，通过＂开腠＂和＂解肌＂协同，比单用麻黄或桂枝方剂的发汗力量明显增强；附子和干姜相配，俗称＂附子无姜不热＂，体现了先后天脾肾阳气同温，＂走而不守＂和＂守而不走＂协同，大大提高温阳祛寒作用。
　　3．控制多功用单味中药的发挥方向这是在方剂配伍中十分重要的一个方面。如桂枝具有解表散寒、调和营卫、温经止痛、温经活血、温阳化气、平冲降逆等多种功用，但其具体的功用发挥方向往往受复方中包括配伍环境在内的诸多因素所控制。如前所述，在发汗解表方面，多和麻黄相配；温经止痛方面，往往和细辛相配；调和营卫、阴阳方面，又须与芍药相配；平冲降逆功用，则多与茯苓、甘草相配；温经活血功用，常与丹皮、赤芍相配；温阳化气功用，常须与茯苓、白术相配。又如黄柏具有清热泻火、清热燥湿、清虚热、降虚火等作用，但往往以其分别配伍黄芩、黄连、苍术、知母为前提。川芎具有祛风止痛、活血行气的作用，但祛风止痛多与羌活、细辛、白芷等引经药相配，活血调经多与当归、芍药同用，而行气解郁则又多与香附、苍术相伍。再如柴胡有疏肝理气、升举阳气、发表退热的作用，但调肝多配芍药，升阳多伍升麻，和解少阳则须配黄芩。由此可见，通过配伍，可以控制药物功用的发挥方向，从而减少临床运用方药的随意性。
　　4．扩大治疗范围，适应复杂病情中医药学在长期的发展过程中，经历代医家反复实践总结，产生了不少针对基础病机的基础方剂，如四君子汤、四物汤、二陈汤、平胃散、四逆散等。在临床上通过随证配伍，可以使这些基础方剂不断扩大治疗范围。如四君子汤具有益气健脾的功用，是主治食少便溏、面色萎黄、声低息短、倦怠乏力、脉来虚软等脾胃气虚证的基础方。若由脾虚而生湿，阻滞气机，以致胸脘痞闷不舒，则可相应配伍陈皮，即异功散，功能益气健脾、行气化滞；若脾虚痰湿停滞，出现恶心呕吐、胸脘痞闷、咳嗽痰多稀白，则再配半夏入方，即六君子汤，功能重在健脾气、化痰湿；若在脾胃气虚基础上，因痰阻气滞较重而见纳呆、嗳气、脘腹胀满或疼痛、呕吐泄泻等，则可配伍木香、砂仁，即香砂六君子汤，功能益气健脾、行气化痰。由此可见，通过随证配伍，则可达到不断扩大治疗范围的目的。
　　5．控制药物的毒副作用＂是药三分毒＂。
　　通过配伍控制毒副作用，主要反映在两个方面。
　　一是＂七情＂中＂相杀＂和＂相畏＂关系的运用，即一种药物能减轻另一种药物的毒副作用，如生姜能减轻和消除半夏的毒性，砂仁能减轻熟地滋腻碍脾的副作用等；
　　二是多味功用相近药物同时配伍的运用，这种方式既可利用相近功用药物的协同作用，又能有效减轻毒副作用的发生。这是因为功用相近的多味药物同用，可以减少单味药物的用量，而多味药物之间，其副作用的发挥方向往往不尽一致。根据同性毒力共振、异性毒力相制的原理，这就可以在保障治疗效果的基础上最大限度地控制和减轻毒副作用。
　　8.＂君、臣、佐、使＂的具体含义
　　关于＂君、臣、佐、使＂组方基本结构的理论，最早见于《黄帝内经》，《素问·至真要大论》说：＂主病之为君，佐君之为臣，应臣之为使。＂
　　其后，金人张元素有＂力大者为君＂之说；李东垣说＂主病之为君，……兼见何病，则以佐使药分治之，此制方之要也。＂又说：＂君药分量最多，臣药次之，佐使药又次之，不可令臣过于君。君臣有序，相与宜摄，则可以御邪除病矣。＂明代何伯斋更进一步说：＂大抵药之治病，各有所主。主治者，君也。辅治者，臣也。与君药相反而相助者，佐也。引经及治病之药至病所者，使也。＂可以看出，无论是《内经》，还是张元素、李东垣、何伯斋，虽对君、臣、佐、使的涵义作了一定的阐发，但还不够系统和全面。
　　今据各家论述及历代名方的组成规律，进一步分析归纳如下：
　　君药：即针对主病或主证起主要治疗作用的药物。
　　臣药：有两种意义。①辅助君药加强治疗主病或主证作用的药物；
　　②针对重要的兼病或兼证起主要治疗作用的药物。
　　佐药：有三种意义。①佐助药，即配合君、臣药以加强治疗作用，或直接治疗次要兼证的药物；
　　②佐制药，即用以消除或减弱君、臣药的毒性，或能制约君、臣药峻烈之性的药物；
　　③反佐药，即病重邪甚，可能拒药时，配用与君药性味相反而又能在治疗中起相成作用的药物，以防止药病格拒。
　　使药：有两种意义。①引经药，即能引领方中诸药至特定病所的药物；
　　②调和药，即具有调和方中诸药作用的药物。
　　9.＂君、臣、佐、使＂理论对临证遣药组方的指导意义及其在遣药组方中的具体应用
　　一个方剂中药物的君、臣、佐、使，主要是以药物在方中所起作用的主次地位为依据。除君药外，臣、佐、使药都具两种以上的意义。
　　在遣药组方时并没有固定的模式，既不是每一种意义的臣、佐、使药都必须具备，也不是每味药只任一职。
　　每一方剂的具体药味多少，以及君、臣、佐、使是否齐备，全视具体病情及治疗要求的不同，以及所选药物的功能来决定。
　　但是，任何方剂组成中，君药不可缺少。一般来说，君药的药味较少，而且不论何药在作为君药时其用量比作为臣、佐、使药应用时要大。这是一般情况下对组方基本结构的要求。
　　至于有些药味繁多的大方，或多个基础方剂组合而成的＂复方＂，分析时只需按其组成方药的功用归类，分清主次即可。
　　遣药组方时既要针对病机考虑配伍用药的合理性，又要按照组成的基本结构要求将方药组合成为一个主次分明、全面兼顾的有机整体，使之更好地发挥整体效果，这是需要充分运用中医药理论为指导，进行周密设计的。
　　至于＂以法统方＂和＂君臣佐使＂理论的关系，前者是遣药组方的原则，是保证方剂针对病机，切合病情需要的基本前提；后者是组方的基本结构和形式，是体现治法、保障疗效的手段。只有正确把握上述两方面的基本理论和技能，加之熟练的用药配伍技巧，才能组织好理想的有效方剂。