病历模板（病例p图软件）
　　创新医考
　　临床执业医师病历摘要
　　患者，男，35岁。发作性上腹胀痛不适5年。
　　患者于5年前过量进食后出现上腹部隐痛，伴恶心，无发热、呕叶及腹泻，自服硫糖铝、法莫替丁后疼痛症状缓解。此后每当饮食不当即感上腹隐痛、胀满，症状时轻时重，可伴嗳气，偶有胃灼热、反酸。患病以来，食欲正常，无剧烈腹痛发作，也无呕血、黑便及体重下降等症状。既往体健，否认慢性肝炎、糖尿病和高血压病病史，无手术史，吸烟15年，20支/日。
　　查体：T 36.5℃，P 72次/分，R 15次/分，BP 125/80mmHg。一般情况好，浅表淋巴结无肿大，睑结膜无苍白，巩膜无黄染。心肺未见异常。腹部平坦，无胃型及蠕动波，腹壁柔软，剑突下偏左轻压痛，无反跳痛，胆囊区无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肝浊音界存在，肠鸣音正常。
　　辅助检查：胃镜检查示胃窦黏膜充血，色泽红白相间，以红为主，可见散在出血点和少量糜烂。腹部超声检查示肝、胆、胰、脾、肾大致正常。胸片心电图未见异常。
　　评分标准
　　总分22分
　　一、初步诊断
　　4分
　　慢性非萎缩性胃炎
　　4分
　　二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）
　　5分
　　（1）中青年男性，慢性发病。
　　1分
　　（2）发作性上腹隐痛不适5年。
　　1分
　　（3）心肺未见异常，剑突下偏左轻压痛。
　　1分
　　（4）胃镜检查示胃窦黏膜充血，红白相间。
　　2分
　　三、鉴别诊断
　　3分
　　1.慢性胆囊炎，胆石症
　　1分
　　2.胃溃疡
　　1分
　　3.慢性活动性肝炎
　　1分
　　四、进一步检查
　　5分
　　1.幽门螺杆菌（Hp）检测。
　　2分
　　2.肝炎病毒标志物检测、肝功能。
　　1分
　　3.血清学检测：促胃液素、抗壁细胞抗体、抗内因子抗体、维生素B12。
　　2分
　　五、治疗原则
　　5分
　　1.一般治疗：戒除不良生活习惯。
　　1分
　　2.消除病因，解除症状，防止复发。
　　1分
　　3.明确反复发作的原因，若Hp阳性，则应进行幽门螺杆菌根除治疗。
　　3

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