放线菌感染（放线菌以及放线菌病的治疗）

　　放线菌感染（放线菌以及放线菌病的治疗）
　　放线菌是兼有细菌、革兰阳性菌和真菌特性的原核生物，由其引起的慢性化脓性肉芽肿性疾病统称为放线菌病，好发于颈面部及胸腹部，进展缓慢，以伴有瘘管及硫黄样颗粒脓液等为特征。本文对放线菌和放线菌病的管理进行简要概述。
　　放线菌和放线菌病
　　放线菌是介于细菌与丝状真菌之间而又接近于细菌的一类丝状原核生物，具有细菌特征。由放线菌引起的慢性化脓性肉芽肿性疾病统称为放线菌病，最常见类型有颈面型(55%)、腹型(20%)和胸型( 15% )。该病可侵入血管，沿血流播散至脑及其他内脏器官；化脓性病变常向组织直接蔓延形成窦道，并排出带硫黄样颗粒的脓液。
　　放线菌病无传染性，男性发病率高，男女发病比例为3:1，城市人口发病率为农村人口的1/10。放线菌病起病隐匿，症状缺乏特异性，极易误诊，曾被称为＂杰出的假冒者＂。
　　放线菌的生物特点
　　1877年Cohn最早描述放线菌，从人泪腺感染病灶中分离到一株丝状病原菌链丝菌；而后Harz发现一种寄生于牛体的厌氧性牛型放线菌，从此便建立了放线菌属；后来又发现了需氧性腐生放线菌。美国学者Waksman于1984年把需氧性腐生放线菌另立为链霉菌属，将其与放线菌属相区别，而将厌氧性寄生菌种仍保留原名放线菌属。中国目前也采用此分类系统，而克拉西里尼科夫则将这二者归入放线菌属。
　　放线菌隶属于细菌界(革兰阳性菌)-放线菌门-放线菌纲-放线菌目-放线菌亚目-放线菌科-放线菌属。放线菌目包括10个亚目，40个科，放线菌科即是其中之一，主要代表属有：放线菌属、节杆菌属、棒杆菌属、弗兰克菌属、微球菌属、微单孢菌属、分枝杆菌属、诺卡菌属、短棒菌苗属、链霉菌属等。
　　放线菌属多为致病菌，只有营养菌丝，直径小于1μm，有横隔，可断裂成V形或Y形体，无气生菌丝，也不形成孢子。放线菌属一般为厌氧菌或兼性厌氧菌，引起牛颚肿病的牛型放线菌是此属的典型代表；还包括衣氏放线菌，其寄生于人体，可引起后颚骨肿瘤和肺部感染。放线菌属生长需要较丰富的营养，通常在培养基中加入血清或心、脑组织的浸汁等。放线菌有很多隶属于放线菌目的相近微生物。
　　放线菌病临床特征
　　放线菌病的基本病变是慢性化脓性炎症，伴脓肿形成，病理特征为多发性脓肿、瘘管形成、肉芽组织增生和纤维性变。病原菌入侵后，在组织内最先引起白细胞浸润，形成多发性小脓肿，部分互相融合，部分脓肿间形成交通窦道；在脓液和窦道分泌物中可以见到硫黄颗粒。病变晚期，慢性肉芽组织增生，病变邻近组织纤维性变；脓肿周围为急性或慢性炎性肉芽组织，部分纤维化形成瘢痕。
　　1.颈面部放线菌病
　　颈面部放线菌病以脓肿、窦道瘘管形成和组织纤维化为特征，通常表现为进展缓慢、无压痛的硬化肿块，进而演变成多发性脓肿、瘘管和引流窦道；较少见表现为急性化脓性感染，进展迅速的波动性、化脓性肿块。该病临床表现与恶性肿瘤、肉芽肿性疾病十分相似。但颈面部放线菌病的一个重要特点是不受解剖屏障(包括筋膜平面或淋巴引流)及多个窦道形成的影响，而不断扩散；其次，放线菌种会利用组织损伤或黏膜伤口侵入邻近结构，牙齿感染和口腔颌面部创伤是放线菌病常见的前驱事件。该病易感因素包括：龋齿和拔牙，牙龈炎和牙龈创伤，恒牙萌出过程中感染，糖尿病，免疫抑制，营养不良，肿瘤或辐射致局部组织损伤。
　　2.腹部放线菌病
　　腹部放线菌病以病程缓慢进展、乏力、发热、体重减轻和腹痛等症状为特征，查体可触及肿块，视诊可见窦道或瘘管。由于放线菌病的罕见性和非特异性症状，以及与恶性肿瘤、克罗恩病及结核病的相似性，术前确诊困难，术前诊断正确率常低于10%。故对于因全身症状或非特异性腹部症状、腹部肿块者，需高度怀疑放线菌病。
　　腹部放线菌病的易感因素包括：近期腹部手术史、创伤、肿瘤形成或内脏穿孔；还有许多与使用宫内节育器有关的腹盆部放线菌病报道，可能为放线菌上行侵入腹腔所致。
　　3.胸部放线菌病
　　放线菌常寄生于人体口腔黏膜、牙龈 、扁桃体、结肠等处，当机体抵抗力下降，可因口腔分泌物吸入而侵入呼吸道，首先在支气管内引起病变，再侵入肺实质，亦可由于食管病变向纵隔蔓延，或腹部感染穿过膈肌累及胸膜和肺，在肺部引起化脓性肺炎，并经叶间隙、胸膜侵犯胸壁、肋骨，形成窦道；也可侵入血循环，引起全身播散。胸部放线菌病多侵犯肺门或肺底，呈急性或慢性感染表现，如不规则发热、胸痛、咳嗽、咳痰带血等；累及胸膜可致胸膜炎、脓胸，可形成瘘管，脓液中有硫黄颗粒，也可伴胸膜粘连和胸腔积液；波及心包可致心包炎等。
　　4.脑部放线菌病
　　脑部放线菌病通常分为局限型和弥漫型两类。局限型表现为厚壁脓肿及肉芽肿等，多见于大脑，亦可见于第三脑室、后颅窝等处，引起颅压升高；脑神经受累可致头痛、恶心、呕吐、复视、视网膜出血等。弥漫型表现为单纯脑膜炎或脑脓肿，也可呈现硬膜外脓肿、颅骨骨髓炎等。
　　5.皮肤放线菌病
　　皮肤放线菌病由皮肤直接接触病原菌而致病，初起为皮下结节，软化破溃后形成窦道，可向四周扩展，呈卫星状；破溃后形成瘘管，脓液中见硫黄颗粒；亦可侵入深部组织，局部可纤维化、瘢痕形成。
　　放线菌病的治疗
　　放线菌病治疗措施目前推荐大剂量青霉素作为放线菌病的首选治疗方法。
　　对于无显著化脓或瘘管形成的轻度感染者，通常以青霉素V2~4g/d分4次口服或阿莫西林500mg每日3次口服，连用2~6个月；也可选用四环素类抗生素、红霉素和克林霉素等替代药物治疗。
　　对于外科手术前已确诊者，初始治疗药物仍优先选择青霉素，通常给予青霉素G 1千万~2千万U/d分次静脉应用，每4~6h1次，持续4~6周，随后给予青霉素V 2~4g/d分4次口服，持续6~12个月；同时应根据感染的严重程度，及临床或病理缓解情况来指导治疗。
　　对于更为复杂的患者，为达到根治目的，通常需手术切除顽固的纤维化病变，或对持续存在的窦道行造口术加强引流。
　　总之，放线菌病以好发于颈面部及胸腹部，向周围组织扩展形成瘘管，并排出带硫黄样颗粒的脓液等为特征，临床表现无特异性，早期诊断困难。临床医师应加强对放线菌病的认识，避免误诊误治。