公立医院院长职业化过程制度性障碍的影响分析
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【摘 要】目的：了解阻碍公立医院院长职业化的制度性因素，为决策者提供依据。方法：对19家公立医院的院长、副院长进行问卷调查，了解个人基本情况，对职业化认知态度以及对制度性障碍的认识。结果：院长职业化理念在一定程度上已被院长们认可，64.5%的调查对象认为管理体制因素阻碍了院长职业化进程，并依据影响程度大小对阻碍因素进行打分。结论：改革医院管理制度必须推行管办分离，建立法人治理结构。此外应建立健全相关政策制度，加强卫生管理人才培养，推动院长职业化。
【关键词】公立医院；院长职业化
一、资料与方法
本资料来源于对19家公立医院的现场调查。通过自行设计调查问卷，对公立医院医院的院长和副院长，围绕他们对院长职业化改革的认识、制度性障碍等进行问卷调查。总共发放问卷95份，回收88份，回收率92.6%，有效问卷77份，回收有效率87.50%。所有数据采用SPSS11.5进行录入，运用描述性分析方法进行统计分析。
二、结果与分析
（一）调查对象的基本情况
1.基本情况
共计有效调查三级公立医院院长及副院长51名，二级公立医院院长及副院长26名，其中专业技术职称方面，职称所属类型有效的73名院长中，临床医学类58人，护理类2人，医技类5人，药剂类1人，管理类5人，其他2人，90.4%的公立医院院长拥有医学专业背景并且具有较高级的职称，而具有管理学相关职称的院长只有6.8%。
2.双肩挑情况
问卷对院长是否扮演业务、管理＂双肩挑＂角色调查中，在73位有效问卷该问题的院长中，49人（占67.1%）是同时负责医院管理与医疗活动，24人（占比32.9%）专职医院管理。
（二）调查对象对院长职业化可行性的认识
1.院长对职业化的认识程度分析
调查公立医院管理者了解院长职业化程度，受访者中5人（占6.5%）表示＂非常了解＂，36人（占46.8%）表示＂了解＂，33人（占42. 9%）对＂院长职业化＂了解程度一般，仅有3人（占3.9%）表示不了解。
2.院长对实行职业化必要程度的认识
关于在中国实行公立医院院长职业化是否有必要，有14人（占18.2%）认为非常有必要，37人（占48.1%）认为有必要，23人（占29.9%）认为＂一般＂，只有3人（占3.9%）认为不必要。
（三）院长对职业化改革的制度性障碍认识
关于当前影响我国公立医院发展的四项主要因素：体制因素、人才因素、资金因素、管理因素于调查问卷中提出，让被访者对影响最大的因素进行单项选择。76名有效被访者中有49人（占64.5%）选择体制因素，13人（占17.1%）选择人才因素，5人（占6.6%）选择资金因素，9人（占11.8%）选择管理因素。
本研究挑选了9种阻碍我国实现公立医院院长职业化的因素，在问卷中提出让受访者进行打分。（见表1）
从以上因素可以看出，迫切需要解决的因素来源于制度方面，如医院的管理经营权、人事任免及考核制度的缺失，造成了当今公立医院院长职业化止步不前的局面。
将受访者临床医学类、护理类、医技类、药剂类的职称归为医学类职称，管理类和其他归为非医学类职称，检验两种不同类型职称对打分是否具有统计学差异。采用独立样本T检验方法，结果显示：不同类型职称对＂院长的薪酬制度＂打分的影响具有统计学意义，其余项则没有差异。（见表2）
三、讨论
通过前面的问卷调查和数据的分析，我们对我国公立医院院长职业化的阻碍因素有了一个较为全面的了解。结合文献研究，问卷调查结果对阻碍我国公立医院院长职业化的因素进行讨论，并提出对策和建议。
（一）宏观体制性因素阻碍我国公立医院发展
在对何种因素阻碍公立医院发展的调查显示，64.5%调查对象认为体制因素是阻碍我国公立医院发展的因素。在阻碍院长职业化的9种因素打分中，分值最高的前三项因素来源于医院管理制度。调查数据显示：老旧的医院管理制度已经不适合当今医院发展的需要，并且阻碍了公立医院改革。
尽管我国公立医院的管理制度日趋完善，但是多年医疗卫生改革的推行并没有淡化公立医院管理体制的计划经济色彩。政府部门社会管理职能与国有资产运营职能不分，政府卫生管理部门直接管理医疗机构，造成所谓的＂政事不分＂＂管办不分＂。公立医院缺乏明晰的产权界定和独立的人事权、分配权、经营管理自主权＂[1]。而且，虽然院长职业化已提出多年，相关卫生部门却没有建立起一套完整的、行之有效的院长激励、考核制度。即使院长想推行职业化，也会因为配套制度的缺失而中止。
（二）制度性因素的分析與讨论
在九项障碍性因素的影响程度排序中我们可以看出，阻碍院长职业化的因素主要来自于宏观管理体制，其次是人事管理制度，而管理者的知识技能影响较轻。
1.卫生行政部门管办不分，导致公立医院缺乏自主权
在表1中，＂管办不分＂和＂自主权的缺乏＂占分值最高3项中的2项，这两个问题在当前讨论公立医院改革困境时也是被提到最多的。现有的公立医院产权制度是在计划经济下形成的产权结构，产权分别隶属于行政主管部门和主要企事业单位，医院不具有法人产权，在现实中形成了政府产权。[2]在此种产权制度之下，医院无权进行兼并重组、投资参股、产权转让等活动；也无权自主决定自有资金使用、薪酬分配。在人事任用方面，领导干部的提拔必须通过卫生行政部门的许可，医院只享有在院内中层干部的提拔任命上的自主权。在财政资金方面，公立医院一直是吃＂财政饭＂，医院的运营、职工的薪酬待遇等都靠国家或地方财政支出，在当前国家财政卫生支出不足、比例偏低的情况下，医院为了自谋生路，以药养医，开大处方大检查也不足为奇。尤其是公立医院在人事任命方面自主权的缺失，成为阻碍公立医院院长职业化推行的重要原因。
2.医院人事自主权缺乏的体现和影响
我国公立医院院长都具有一定的行政级别，从现行的公立医院组织管理模式出发，公立医院院长的选拔、培养、任命的权力属于同级别的党委组织部门。这种关系所造成的结果就是通过行政手段来控制医院院长的选才和用人。医院无法根据自身的发展经营状况来自主选择合适的人才来担任医院的高级管理者。当前的医院人事管理制度决定了院长选拔方式任然遵循着＂医生——出色的医疗专家——院长＂这一模式。他们大部分人虽然是优秀的医学专家，但是很多人并不具备财务、人力等系统的管理知识与能力，造成很多医院经营粗放，各种资源严重浪费，严重阻碍了公立医院改革与发展。
对于表2中反映的不同职称类型的受访者对＂院长薪酬制度＂打分具有统计学差异这一情况，可以从医院执行的分配制度来进行分析讨论。由于医院执行的是以资历、职称和工作为分配的重要指标的等级工资制，职称等级越高，所享有的报酬就丰厚。拥有卫生专业技术职称的院长可以凭借高级职称来获得高水平的工资，在院长任期满后甚至退休后接受返聘从事醫疗工作来获得稳定的收入。相比之下，医院管理人员的职称系列多属于统计、档案、会计等专业类型，没有独立的、科学的职称晋升体系。这些人在院长任期到期后就无法像卫生专业技术人员那样拥有持续稳定的收入方式。等级工资制无法体现院长的管理能力、管理技能和业绩在分配中的作用，院长们在管理岗位上所做的贡献难以进行量化，不像临床工作那样具备完整的指标来进行考核。因而没有体现院长管理绩效的价值，影响了院长管理工作的积极性，这也是目前大部分院长管理、医疗＂双肩挑＂局面根源之所在。
3.卫生事业管理人才的对院长职业化的局限
我国高等医学院校开设卫生事业管理专业由于起步较晚，尚未建立起一套科学完善的培养体系，以至于专业课程设置不科学，教育的知识结构不合理，学生对专业兴趣不大。很多学生在毕业后选择离开卫生领域从事其他行业的工作，再加上这一专业社会知名度不高，报考人数少，进一步造成了我国当前卫生管理人才匮乏的局面。
当前公立医院院长大多数为临床专业出身，没有受过系统的管理学教育，自身管理知识技能缺乏，而社会上院长职业教育培训机构素质高低不齐，一些水平较低的培训机构培训方式不规范，培训内容与实际需要脱节等，影响了院长的管理水平的提高。
四、对策和建议
（一）公立医院院长职业化改革成为公立医院改革的未来必然趋势
在之前的问卷调查中，有53.3%的受访者表示了解＂公立医院院长职业化＂，有66.3%的受访者认为在中国有必要实行院长职业化。由此可见，经过多年政策宣传和公立医院改革推进，公立医院院长职业化已被大部分院长所了解，并且成为公立医院改革的共识。
（二）国外实行院长职业化的现状、经验
在西方发达国家，医院院长进行职业化管理，他们不是有政府机构任命的具有行政级别的官员，而是具有先进管理理念、管理技能的专业化管理者。若要实现我国公立医院院长职业化，必须从国外模式中吸取经验。
1.美国院长职业化管理经验
美国医院管理的特点是：董事会是医院最高权力机构，对院长和医师团体进行双线管理。院长管理医院的管理人员，不对医师团体的医疗工作进行管理。美国的医院在组织管理体制上大多数实行董事会制，管理层则实行首席执行官负责制，医院院长由董事会进行任命，若医院不设董事会，则院长由职工进行民主选举产生。美国医院选拔院长有如下标准：大学本科毕业并取得取得MBA（工商管理硕士）或MHA（卫生管理硕士）或MPA（公共管理硕士）学位，具有工商管理、经济管理、公共卫生、法律等管理专业背景；具有至少10年的基层医院管理经验。
2.澳大利亚院长职业化管理经验
澳大利亚医院的管理结构是董事会领导下的院长负责制。院长由董事会任命，全面管理医院，并对董事会负责。在澳大利亚，对医院院长有着任职资格的要求，其必须是皇家医院管理学会的成员，而医院管理学会成员必须经过卫生管理硕士（MHA）或工商管理硕士（MBA）的学习。
（三）必须依据实际情况，借鉴国外经验推进我国院长职业化
院长职业化已经成为我国公立医院改革的必然趋势。然而鉴于我国基本国情和现行卫生体制，实现院长职业化仍然需要走很长的一段路，我们应借鉴国外经验，探索适合我国公立医院发展的院长职业化方式。
1.转变政府职能，实行管办分离
受长期的计划经济体制影响，政府管理范围过宽，抓得过死，管得过严，变成所谓的＂大政府＂，限制了医药卫生行业的发展。转变政府职能，首先要改变政府管理理念，由无限政府、管制型政府向有限政府、服务型政府转变。把对市场进行补充调节、提供公共服务作为政府的主要职能。
公立医院实行管办分离，需要配套的政策支持，否则将难以为继。因此，要建立与服务政府、有限政府相一致的行政管理体制，进一步推进行政管理体制改革，逐步建立健全和公立医院管办分离改革相配套的卫生行政管理体制、卫生投入保障机制、公立医院管理体制、医疗卫生监督管理体制等，为管办分离改革创造良好的体制环境。[3]
2.建立管理人员职称体系，确保院长工作专职化
当前大部分院长不愿放弃临床工作专职管理，其中一个重要原因就是没有相应的管理岗位职称体系。大多数公立医院院长仍实行等级工资制，只有取得了专业技术职称，才能享受到一定的待遇。在公立医院中，临床专业技术人员靠业务职称所得到的待遇要远远高于管理工作人员靠职务级别得到的待遇。院长们若放弃临床工作，意味着无法凭借卫生技术职称来获取高水平收入。因此，要保证管理人员职业化，必须建立完善的医院管理人员职称体系和晋升制度，确保管理人员能够将精力投入到管理工作中，也可参照企业高管的待遇，实行院长年薪制。
3.加强卫生管理人才教育
借鉴国外MHA教育培训的经验，结合我国国情，充分发挥现有高等医学院校、研究机构的力量，加强医院管理专业学科建设，强化应用型高级医院管理人才的正规化培养。同时借助高校之间的学术交流活动，扩大卫生事业管理专业在社会上的影响力，提升社会知名度。在专业课程设置方面，可适当压缩医学课程，提高管理课程在教学计划中的比例，加强管理理论与实践相结合，提高人才素质。同时国家应对院长职业教育培训机构进行规范管理，保证培训机构素质，以期提高现阶段医院院长的管理知识和技能水平。
【参考文献】
[1] 罗永忠.我国公立医院管理体制改革深度分析与对策研究[D].长沙：中南大学，2010.
[2] 张琳.我国公立医院管理体制的问题研究[D].开封：河南大学，2007.
[3] 季旻游.我国公立医院＂管办分离＂改革研究[D].上海：复旦大学，2010.