肩关节脱位（肩关节脱位的分类和诊疗）

　　肩关节脱位（肩关节脱位的分类和诊疗）
　　肩关节由盂肱关节、肩锁关节、胸锁关节、喙锁关节等多个关节组成。而其中盂肱关节由肱骨头和肩胛盂构成，关节面小而浅，关节囊和韧带松弛而薄弱，是全身关节中活动范围最大且最灵活的关节，同时也是全身最不稳定的关节。盂肱关节面朝向前下外，在肩关节处有肩袖稳定，而盂肱关节关节囊的前下侧相对薄弱，故盂肱关节前脱位是肩关节脱位中最为常见，占全部病例的95%以上。
　　肩关节脱位常见于男性、青壮年在全身肩关节脱位中发病率最高占约50%，男性肩关节脱位的发病率是女性的2~5倍。
　　肩关节脱位的分类
　　肩关节脱位的分类根据肱骨头脱位的方向而定，可以分为上脱位、下脱位、前脱位和后脱位，关节前脱位最为常见。急性创伤性肩关节后脱位发生的概率较低，初诊漏诊率可达60%~79%
　　病因
　　外伤是肩关节脱位的主要原因，可由直接暴力和间接暴力引起的，其中间接暴力是引起肩关节脱位的常见原因，间接暴力又可以分为，传导暴力和杠杆暴力。
　　传导暴力
　　当患者向前外侧跌倒时，手掌或手肘着地，肱骨干外展，肱骨头突向下前方关节囊，外力沿肱骨向上传导至肱骨头造成关节前脱位；若外力足够大，肱骨头可突破前方关节囊造成喙突下脱位；如果暴力继续作用，肱骨头可被推到锁骨下，造成锁骨下脱位；当暴力十分强大时，肱骨头可冲进胸腔，形成胸腔内脱位。肩关节后脱位比较罕见，后脱位时常由于肌肉牵拉合并小结节骨折。
　　杠杆暴力
　　当肩关节过度外展、外旋和后伸时，肱骨颈或肱骨大结节以肩峰作为支点，使肱骨头移向盂下滑托，发生肩胛盂下脱位，若继续滑行至肩胛前部则形成喙突下脱位。
　　直接暴力
　　直接暴力所致的脱位多为暴力直接打击肱骨头，致使肱骨头冲破关节囊，造成关节脱位。
　　肩关节脱位同时还会合并肱骨大结节撕脱骨折和肩袖损伤，后者以冈上肌腱撕裂最常见。如果撕裂向前、后方延伸还会累及其他肌腱，影响肩关节稳定性，造成复发性脱位。
　　症状
　　根据脱位的不同类型，症状并不完全一致。主要表现为肩部疼痛，肿胀及肩关节活动障碍。当肩部受力时疼痛加重，患者呈现健侧手臂扶持患肢前臂，头向患侧倾斜的姿势。
　　＂方肩＂畸形：查体可发现因肱骨头向前方脱位，患肩失去正常饱满完圆钝的外形呈＂方肩＂形态。
　　关节窝空虚：除了方肩畸形外，触诊会发现肩峰下空虚，可在腋窝、喙突或锁骨下触及到脱位的肱骨头。
　　弹性固定：上臂保持固定在外展内旋及轻度前屈位，使肩关节丧失各种活动功能。
　　Dugas征阳性：患肢肘部贴近胸壁，患手不能触及对侧肩，反之，患手已放到对侧肩，则患肘不能贴近胸壁。
　　鉴别和诊断
　　肩关节脱位长和肩锁关节脱位、锁骨骨折、肱骨近端骨折有相似之处，需要X线、CT检查来鉴别，以明确诊断。
　　治疗
　　治疗主要包括急性期的复位、固定和恢复期的功能康复锻炼。
　　手法复位
　　无论何种脱位都应当首先进行手法复位、外固定。新鲜脱位由于损伤时间短，组织出血少，肿胀轻，手法复位容易且有效，应当尽早进行。当感到肱骨头滑动和弹响，表明复位成功，查体可见关节盂空虚和方肩畸形消失，Dugas征阴性，复查X光片。
　　Hippocrates法(手牵足蹬法)：患者仰卧位，医生站于患侧，足蹬于患侧腋窝(左侧脱位用左脚，右侧脱位用右脚)，双手握住患肢腕部，上肢略外展，沿畸形方向缓慢持续牵引，逐渐增加牵引力量，先外展外旋上臂，再以足为杠杆支点，内收内旋上臂。
　　Kocher复位法(牵引回旋法):患者仰卧位，医生站于患侧，将患者患肢屈肘90°，沿肱骨长轴持续牵引的同时外展，外旋，然后内收上臂，使其肘关节贴于胸前，再以肱骨干顶于前胸壁作为支点，内旋患肢。
　　stimson法：患者俯卧于复位床上，患肢自然下垂于床旁，手腕处悬挂2.3~4.5KG（5~10磅）的重物，自然牵拉10~15分钟，肱骨头可自然复位。
　　手术治疗
　　肩关节脱位患者以手法复位为主，如果手法复位正确而仍不能完成复位者，需要切开复位。
　　图为使用关节镜探查肩关节
　　切开复位的指征：
　　闭合复位不成功，有肌肉、骨膜等软组织嵌入影响关节复位。
　　需要血管、神经、肌腱断裂需要探查修复的。
　　肩胛盂骨折移位，肩袖损伤严重，影响复位或复位后关节不稳定的。
　　肱骨大结节骨折，复位后大结节骨折片未能复位。
　　陈旧性脱位伴有骨折或手法复位失败、脱位超过两个月以上者。
　　肱骨外科颈骨折，手法复位不佳者。
　　固定
　　良好的固定和制动对于损伤的关节囊、韧带、肌腱、骨与软骨的修复具有重要的作用。
　　具体方法为:患肢屈肘90°，三角巾悬吊于胸前，同时腋窝垫一个棉垫，用绷带将上肢与胸壁固定。40岁以下患者宜制动3周;超过40岁制动时间可相应缩短，早期实行功能锻炼，以避免肩关节僵硬。如合并大结节撕脱骨折可酌情延长1～2周。
　　康复锻炼
　　康复锻炼固定期间须进行腕部和手部的活动。解除制动以后应循序渐进行肩关节的主动功能锻炼。尤其老年患者固定时间短，活动时要避免再次损伤尚未完全修复的软组织从而加重肩关节的活动障碍。