肺癌晚期还能活多久（肺里长瘤最多能活几年）

　　过去的2020年，肺癌终于不再是全世界发病率最高的癌症，它的位置首次被乳腺癌取代，但在死亡人数的统计中，肺癌仍牢牢地占据榜首。而在我国，多年来的数据报告均显示，所有癌症里，肺癌一直都是中国人发病率、死亡率最高的癌种。
　　面对肺癌，无数医生、临床科学家始终进行着不懈的探索，从化疗到靶向治疗，再到免疫治疗，尽管尚未能改变肺癌死亡人数全世界最高的结果，但近20年间，相当一部分肺癌晚期患者的平均生存时间，足足延长了20个月，从10个月变成了30个月。
　　这其中，也有中国医生们的努力。今天是中国医师节，我们想讲述一群中国医生在肺癌领域的不懈探索。我们记录了一些他们经历的重要时刻，其中有重要的科研突破，有关于肺癌的全新认知与尝试，也有面对失败的态度。这些时间点连在一起，构成了这群中国医生面对肺癌时的求索之路，而所有的求索，最重要的目的都是为了帮肺癌患者赢得更多的生存时间，因为，时间就是希望。而对于癌症患者来说，希望是最奢侈，也最重要的东西。
　　文｜汤禹成
　　编辑｜金石
　　图｜尹夕远（除署名外）
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　　棉花团——这是医学影像下肺部肿瘤的样子，很多肿瘤科医生都这样形容它，一团一团的白色。
　　王洁第一次看到这团白色时，还是个在医学院读书的学生。后来，在华西医科大学读博士期间，她第一次亲眼见证了那个生长于肺部的肿瘤是如何吞噬一个生命的。当时，她在呼吸内科当住院总医师，为一个四十多岁的女人做了胸腔活检，结果是肺腺癌，晚期。后来，患者接受了化疗，但没过几个月就去世了——那是上世纪90年代中后期，在当时，一位肺癌晚期患者的平均生存期只有10个月，大多数晚期肺癌患者的生命都是以月，甚至天来计算的，在王洁所在的医院，70%的患者发现肺癌时已是晚期，常常伴随双肺甚至远处器官的转移。她常常将患者称为朋友，那时常说，我们很少有认识超过一年的『朋友』。
　　当这种状况具体发生在一位患者的身上，她的家属也提到了白色。
　　那是在河北的一个县城，我正在与一位肺癌晚期患者家属聊天，聊到未来时，他停顿了一下，走到窗边，突然痛哭流涕，他说起自己在母亲生病后做的噩梦，说起自己的崩溃，以前躺下就睡着了，现在失眠啊。心里没有底啊，你不知道第二天会发生什么，你不知道前面到底是个坑，还是个路。你必须往前走，不走不行，前面白雾茫茫，你也不知道前面是个什么东西。
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　　作为医生，面对肺癌，王洁也很难说清前面是个什么东西，医学是有限的，偶尔能治愈，医生们都知道，他们能做的，就是去探索，一点一点，一步一步，去扩展那个有限的边界。
　　在肿瘤科，一些医生会用中奖来形容患者治疗后的疗效，如果肿瘤缩小到几乎不见了，这是一等奖；如果只是单纯地缩小了，这是二等奖；如果并没有缩小，但也没有继续增大，这是三等奖。2000年前后，在我国，肺癌患者能用的治疗手段很单一，只有化疗。当时的常用化疗方案，有效率大概在25%-30%——也就是说，那个时期，在肺癌领域，只有不到30%的患者可以中奖，而即便是中奖的患者，也会和其他患者一样面临耐药的问题，一旦耐药，肿瘤会进一步生长，从一个棉花团变成一团又一团，然后蔓延，侵蚀其他器官，直到患者被宣告死亡。
　　王洁总是不想那么快放弃，当时，她结束了两年博士后的工作，在北京大学肿瘤医院做临床医生。她常常去翻阅国外文献，希望获得一些治疗上的新启发，比如，化疗药物紫杉醇有不同的分类，传统紫杉醇如果耐药，那就换多西紫杉醇试试，果然，一批病人的生存时间被延长了。还有，医生给药的方式也会造成疗效的差别，有研究说，如果一次给药、三周再重复的方式失败了，那还可以换成每周给一次药，一部分病人依然会受益。
　　能用的药很有限，但王洁和她的老师，始终在变着法子去探索，千方百计的。
　　你面对的敌人非常庞大，神秘，你却是很渺小的。王洁说。
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　　2002年，王洁获得了一张门票，去美国德州大学MD安德森癌症中心做客座副教授，那是全美乃至全世界最权威的癌症研究、诊疗机构。王洁决定去学习，去世界的最前沿找一找对抗肺癌的方法。
　　那年年底，王洁飞去了休斯顿，过完第一个周末，导师Waun Ki Hong约她清晨六点半见面。见面前，王洁有些忐忑，Waun Ki Hong在美国德高望重，当时是MD安德森肿瘤内科的负责人，也是头颈部和肺部肿瘤领域的权威，他参与过美国国家癌症政策的制定，如今活跃在全球肿瘤内科的许多知名医生，都是他的学生。
　　见面后，Waun Ki Hong来自韩国的东亚面孔让王洁放松了不少，他没有说太多，只对王洁提了一个要求，希望她能够兼顾临床的工作和实验室的研究。Waun Ki Hong是这样说的：
　　洁，医生有三种境界——第一种，是跟从，国际上有什么方案，你也跟着做；第二种，是得到同行认可，同行或者他们家人生病了，他们愿意找你，说明你的技术非常娴熟；第三种，是做一个研究型医生，做一个临床科学家，这是最高的境界，也是我希望你成为的那一种。
　　听到这番话，王洁感到自己心里震了一下，关于研究这两个字到底意味着什么，之后的两年，在MD安德森的实验室、门诊、病房、会议室里，王洁有了更具体的感受——
　　在MD安德森，医生们在研究，他们每天六点半就上班，讨论各种各样最新的研究，围绕各种临床研究的研讨会（seminar）每天都有。患者们也在研究，45%的患者都会入组参加各种临床实验，他们对自己的病情、治疗方式了如指掌，亲自参与每一步的治疗决策。
　　研究意味着什么？王洁逐渐找到了答案，研究就意味着大胆探索。
　　王洁（后左）和导师Waun Ki Hong 图源受访者
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　　在《众病之王：癌症传》一书里，作者悉达多·慕克吉说，如果每一场战争都需要一个标志性的战场，如果有一个实际地点能概括出20世纪70年代末的癌症战争，那一定是化疗病房。那正是化疗药物蓬勃生长的年代，在化疗师的叙述里，化疗病房就像是战壕和掩体，死伤无数，进入病房，就像自动获得了进入疾病王国的公民身份。
　　但化疗是一场无差别攻击，含有毒性的药物会攻击人体内的每一个细胞，无论是正常的细胞，还是癌细胞，杀敌八百，自损一千——这也是很多人对于化疗的形象描绘，但在很长一段时间里，面对肿瘤，人类有且只有化疗一种武器，一旦这种武器失效，人类只能缴械投降。
　　肿瘤患者们迫切地需要一种更精准的治疗——药物进入体内，只攻击那些坏的细胞——这需要科学家们精准地找到导致癌症发生的原因。
　　第一个突破出现在乳腺肿瘤领域。1986年，科学家们发现，有相当一部分乳腺癌患者存在HER2基因的异常，她们癌细胞上的HER2基因数量，高出了正常细胞的几十倍甚至几百倍。这也意味着人们精准地捕捉到了部分乳腺癌患者的致病基因，乳腺癌的治疗因此得到了一个可以精准打击的靶子。
　　1998年，可以精准打击HER2基因异常的赫赛汀获批进入临床，这是全世界第一个上市的靶向药物，在认识、对抗癌症的漫长岁月中，人类第一次实现了对于肿瘤的精准打击。那些HER2阳性的乳腺癌患者，接受赫赛汀治疗后，复发风险下降了25%。
　　在肺癌领域中，也有一个可以精准打击的靶子被找到了——EGFR基因突变。EGFR对人体表皮生长非常重要，我们的皮肤在受伤后能够愈合，就是EGFR在发挥作用。通常情况下，EGFR的作用是短期的，且会受到严密控制，而所谓的基因突变，就是EGFR无法被关闭，刺激细胞无休无止地生长，最终可能导致癌症发生。
　　关于EGFR突变，另一个重要的发现是，这个突变最明显的诱因，是吸烟。
　　当时，科学家们突破烟草行业的重重阻挠，终于证明了吸烟和肺癌之间的因果关系。多年以来，我国一直是世界上肺癌发病率和死亡率最高的国家，这也与居高不下的吸烟率有关。此外，不吸烟的女性因EGFR突变罹患肺癌的背后，极大的可能是——她们吸入了更多的二手烟，甚至三手烟，同时，她们也可能在做饭时接触了大量油烟，这些诱因都可能导致基因的突变。
　　靶子找到了，精准打击的药物也随即诞生。2002年7月，肺癌领域的第一个靶向药吉非替尼在日本获批，一年后，2003年5月，吉非替尼在美国上市。这时，王洁正在美国，在MD安德森的病房中，她亲眼看到化疗失败的患者在用了吉非替尼后，肿瘤明显地缩小了。
　　停滞多年的肺癌治疗，终于有了巨大的进展。也同样是在2003年，全世界的科学家们逐渐形成这样的认识——积累的基因突变是导致癌症的重要原因。那一年，世界上几十个研究团队，开始对人类癌细胞的基因组进行完整测序，试图探究关于基因的奥秘。
　　关于癌症，一场精细到DNA层面的战争开始了。
　　吸烟是引发EGFR突变的最明显诱因 图源视觉中国
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　　2004年底，在整整两年的学习后，王洁回到北京。
　　当时，吉非替尼还没有在中国上市，但通过最早的援助计划，有100多位患者率先用上了这种神奇的药。王洁还记得当时的场景，有些晚期患者化疗失败，躺在床上奄奄一息，甚至可能随时离世，但用了靶向药之后，第二天就能站起来了，再过几天甚至能活蹦乱跳。中国的医生们聚在一起开会，分享起各自的病例，大家都觉得不可思议，直呼神奇。
　　一年后，2005年2月25日，吉非替尼正式获批进入中国，它也多了一个中文名字，易瑞沙。
　　多年后，一位中国患者如此回忆自己当初用易瑞沙的感受，他说：拿到肺癌晚期诊断报告的那天，我清晰地看到生命之门在我眼前缓缓合上，而用上易瑞沙的那天，我看到上苍又为我打开了一扇生命之窗。
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　　关于易瑞沙，还有一种说法是——这是上帝给亚洲人的礼物。因为亚洲人中，能检测到EGFR基因突变的概率更高。在中国的相关数据中，女性肺腺癌患者里，EGFR突变的人群能够占到60%，而在中国的所有非小细胞肺癌患者中，EGFR突变的病例能够占到35%-40%。因此，对比其他族群，易瑞沙给中国，以及亚洲的肺癌患者带来了更多的希望。
　　但要如何确定一位肺癌患者是否带有EGFR突变？当时只有一个办法，就是通过手术或穿刺获取患者的肿瘤组织，并进一步进行基因检测。
　　一个新的问题出现了。在临床上，大约有30%的患者，无法取得肿瘤组织进行基因检测。他们中的大多数是晚期患者，身体条件已经无法支撑手术，至于穿刺，有些患者的肿瘤非常靠近动脉，有些肿瘤则特别小、特别隐蔽，还有一些患者年龄太大，有很多基础性疾病，不适合这样的创伤性检测。
　　那些无法提供肿瘤组织的患者，大多都经历了化疗的失败，也不愿再化疗，靶向治疗成了他们最后的救命稻草，不少人选择盲吃靶向药。这是肺癌晚期患者绝望中的尝试，但有些人的肿瘤并不是EGFR突变的类型，他们花了很多钱，吃了好久的药，肿瘤反而变大了，钱像扔在了水里，精准治疗也成了空谈。
　　做医生，第一感觉很重要。多年后，王洁告诉《人物》，当时她就有了一种这样的第一感觉：血液，或许是我们能找到的突破口。
　　2006年，王洁终于说出那个自己琢磨了很久的假设——能否建立液体活检的平台，通过血液来检测患者是否存在EGFR基因突变？
　　正在查房中的王洁 图源受访者
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　　研究就意味着大胆探索。
　　在王洁得到这个答案的两年后，她和她的伙伴们开始了一场大胆的探索。
　　在团队中，王洁是指挥者，另一个重要的搭档，是实验室的白桦。白桦记得，加入王洁的团队前，她开玩笑地说，主任，你可要给我解决编制啊。她根本没希望得到肯定的答复——当时，在中国的临床医生团队中，给研究人员编制几乎是不可能的，以一个10人的临床医生团队为例，如果其中一个编制是专属于科研的，那么就意味着，剩余的9个医生，要干10个医生的活、看10个医生要看的病人。在当时，很少有医生敢这么做、愿意这么做。但白桦没想到，王洁竟然同意了。
　　一个医生的最高境界，是做一名临床科学家。四年前，导师Waun Ki Hong的那番话始终影响着王洁。她果断地给出了这个编制，在她看来，如果想更好地进行临床转化研究，团队里一定需要一个基础研究经验丰富的人。
　　白桦拥有7年基础科研的背景，语速很快，声音洪亮，做事雷厉风行，善于执行。当时，实验室的机器很破旧，用了十几年，经常用着用着就要维修；实验室还需要和其他团队共享，局促、拥挤，有时其他团队的检测会污染实验环境，于是又要用上一礼拜时间消毒……但对于白桦来说，这些都不是问题，最大的问题在于——实验的初期，无论怎么检测，无论找什么样的EGFR突变患者，她始终无法在那些血液样本里检测到足量的循环肿瘤DNA（ctDNA）——只有检测到了ctDNA，才能够检测到DNA上的EGFR突变。
　　2007年的1月2日，白桦记得大约是这一天，大家都在休假，她接到了王洁打来的电话，进展怎么样啦？她的回答是，不行，还是不行。挂了电话，白桦就开着车去了实验室，捣鼓样本和机器，一筹莫展。
　　白桦
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　　那个冬天，白桦翻阅了关于ctDNA的几乎所有文献，终于在一个夜晚，在一篇论文中，看到了一小段不起眼的话。
　　那是一个肠癌研究者的论文，他的目的只是想对比肠癌患者在手术前后，ctDNA的定量变化，但在这篇论文不起眼的一个角落里，白桦看到了一句话——血液里本就存在的过多白细胞会稀释掉ctDNA。那一刻，白桦被点醒了。
　　第二天一早，白桦就跑去实验室，从冰箱里取出血液样本进行二次离心，这可以清除血液中的白细胞。15000转的离心机哗哗哗地转了10分钟，白细胞被清除，然后提取血浆，再一次检测。期盼已久的结果出现了，那个曾在王洁脑海里出现的第一感觉变成了现实——在肺癌患者血液里，白桦第一次检测到了ctDNA的EGFR突变。
　　她很兴奋，抓起电话打给王洁，王洁请她一起来吃饭。那餐饭本是为一位进修医生践行，结果，白桦一直在讲话，介绍了一通实验进展，饭也没吃几口，王洁也很开心，少见地喝了口酒，然后语气平缓地对在座所有人介绍道，这是我们实验室的白老师，今天，她在检测肿瘤DNA的EGFR突变上，取得了质的突破。
　　白桦在做实验
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　　之后的一年多里，王洁和白桦一次次地扩大检测的样本，从更多更普遍的患者血液样本中，检测出了EGFR突变。2009年，记录了这份实验成果的论文发表在了美国著名的肿瘤研究期刊《Journal of Clinical oncology(临床肿瘤杂志)》上。
　　在肺癌领域，这是全世界第一个证明能通过外周血检测到EGFR突变的研究。但论文发表后，王洁最先面对的，是四起的质疑声。
　　当时，肿瘤组织标本的检测仍然是整个行业的金标准，基因检测的结果怎么能在组织标本外得到呢？许多病理科的同行提出疑问，也有人质疑她的数据，每次开会，王洁都会受到许多挑战。
　　这些质疑和挑战的声音，在2010年以后逐渐消失，因为，越来越多的团队重复了王洁团队的研究结果——基于外周血的EGFR突变检测一次又一次被证明是可行的，肺癌患者通过血液进行基因检测开始被学界认可。在肺部肿瘤学界，王洁也多了一个绰号，血液皇后。
　　在王洁团队后续的一项前瞻性研究中，这一突破的临床意义也被证实——那些通过血液检测后进行靶向治疗的患者，与那些通过肿瘤组织检测后进行治疗的患者，疗效是一样的。当这篇论文发布时，EGFR突变的首次发现者，Thom as J.Lynch教授这样评价王洁的成果：该研究是迄今第一个分析外周血EGFR突变检测可行性及临床意义的研究，代表该领域的重大进步。
　　在《人物》与王洁的交谈中，我们谈到了快乐。王洁说，当实验取得成功、研究被一次次地证实，所有肺癌患者都可以通过血液进行基因检测，获得精准治疗的机会，这还不足够让一名临床医生快乐吗？
　　王洁
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　　肿瘤的最可怕之处是什么？
　　肿瘤的异质性一定是其中的一个答案。何为肿瘤的异质性？简单点讲，就是一个实体肿瘤中，所有的癌细胞并不都是同一种性质的，一百个瘤细胞，可能每一个都不一样，对药物的敏感性也不一样。以EGFR突变为例，一位肺癌患者身上的肿瘤，在带有EGFR突变的同时，也可能同时带有alk突变、ret突变、ros1突变……肿瘤的可怕，不仅仅在于它强大的侵犯性，还在于它的狡猾，它会像人一样进化，想方设法逃避人类的打击。
　　通过血液进行基因检测的意义是什么？其中最大的意义就在于对抗肿瘤的异质性。一个肺癌晚期、有广泛转移的病人，如果只取一个小小的组织切片，那只能反映这个位置的局部情况，不能反映肿瘤的全貌，而这位患者身上所有的肿瘤DNA，都会释放到血液中，用血液检测，是更能够反映肿瘤全貌的方式。
　　很多晚期肿瘤患者的治疗，都是一个不断换药的过程。用一种药，耐药后换另一种，再耐药，就再换一种，直到生命力被完全耗尽，或者试过所有的药和治疗方案，最终无路可走。
　　在这个过程中，血液检测也变得尤为重要，它可以对患者的基因突变状况进行动态观察，是否出现了新的靶点？是否出现了耐药基因？正是因为血液检测的有效性被证实，患者们不用再忍受穿刺之痛，每次只需抽一小管血就能获得精准治疗——减少晚期肿瘤患者的痛苦，这也是血液检测的另一个价值所在。
　　王洁和她的伙伴们还发现，血液检测可以有效地引导治疗。如果患者只测出一种基因突变，用靶向药治疗，会有比较好的有效率。但如果测出了好几种基因突变，靶向治疗的同时加个化疗，会有更好的效果。
　　除了引导治疗，血液检测还可以预判治疗的效果。在一次研究中，他们发现，靶向治疗后，医生动态监测患者血液中的ctDNA，当不再发现基因突变时，说明这位患者的预后是比较好的，而如果有新的基因突变发生，则说明这位患者可能即将耐药——在真正的耐药、肿瘤进展发生之前，血液检测制造了一个提前量，给了医生更多的应对时间。
　　白桦的父亲常年吸烟，不幸得了肺癌，在靶向治疗的过程中，每隔一段时间，她就会让父亲去抽血，监测EGFR突变，如果突变消失了，说明父亲的预后是比较好的，她就会松一口气。当把自己学到的、研究的成果，用在自己的亲人身上，白桦更加清晰地感受到，肺癌研究上的每一点小进展，对于患者而言，是何等的重要。
　　血液检测 图源视觉中国
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　　在中国，肺癌的死亡率一直居高不下，其中一个很重要的原因是，很多患者发现时已经到了晚期。
　　绝大多数的癌症治疗，大体都会分为两个阶段：如果是相对早期发现，有手术机会，治疗的预期会是根治，或治愈；如果发生转移，则意味着病情进入晚期，医生所有的治疗目的便只有一个——尽可能地帮助患者延长有质量的生存时间。时间就是希望。王洁说。
　　在具体的治疗中，究竟怎样延长时间？根据临床印证的有效程度，治疗方案被分为一线、二线、三线，通常，一线方案有效率最高，会被优先使用，如果患者产生耐药，随即进入下一线方案。
　　在目前的肺癌指南里，三线就是尽头了，三线方案失效后，医生可以劝患者放弃，做一些对症和姑息治疗，等待生命的衰退，也可以根据经验和临床数据，进行一些尝试。
　　2015年，王洁离开北京大学肿瘤医院，来到中国医科院肿瘤医院，在这所全国最顶尖的肿瘤医院，你可能会听到十几线的方案，在王洁看来，这需要医生和患者之间的彼此鼓舞，需要他们拿出同样的信任和决心。
　　在王洁的工作中，这种状况也常常发生。和她在同一个团队的医生万蕊告诉我，王洁是那种不放弃的医生，只要患者身体状况尚可，求生欲强烈，去找她要治疗方案，绝大多数时候，她都会想办法给出下一线的治疗方案。
　　在交流中，我们也和王洁谈到了这其中的风险，如果所有针对肺癌的药、治疗方式都被证实无效，但患者依然有强烈的求生欲望，她是否会采用更危险的方式——超适应症用药。
　　在王洁看来，这首先需要尊重规则与程序。她举了一个例子，如果肺癌患者耐药后，通过血液检测发现了一个肺癌中不太常见，但却在乳腺癌中很常见的基因突变，这时，医生需要向上报备，说明情况并获得许可后，再让患者服用治疗乳腺癌的靶向药。
　　而敢于提出新的方案去尝试，首先，医生需要有足够的知识储备，了解这些不同药物的特点和临床数据，在经验之外，她还需要足够勇敢。
　　医学的进步，往往都建立在医生和研究者们的大胆尝试之上，当一个全新治疗方案的数据不断积累，或许，它就可能成为一种常规的治疗方案，让更多的患者获益。但每一次探索，机会都会与风险并存，在一切未知的情况下，这关乎一位医生的经验和勇气。
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　　2017年，一位男性的晚期肺癌患者，病情全面恶化，肺内、骨、脑都发生转移。他想放弃了，但他的爱人还想继续努力，于是又找到王洁。通过血液的基因检测，王洁发现了一个新的耐药靶点，随后更改用药方案，使患者延续了一年多的生命。
　　这位患者从确诊肺癌到去世，坚持了8年——在20年前，这是一个难以想象的数字，有相关数据显示，随着越来越多的靶点被发现，越来越多的靶向药诞生，在非小细胞肺癌这一类别中，晚期患者的平均生存期已经从10个月延长到了30个月。多出来的20个月可以做多少事呢？那是608个可以醒来的早晨，608天与家人相伴的时光。
　　那位患者去世后，他的爱人仍然与王洁保持着联系，2019年的一天，她早早等候在王洁的办公室门口，拿着一袋水果，说想我了，过来看看。王洁说，她知道，这位患者的爱人，并不只是为了来感谢她，她是在以这种方式思念自己的爱人，因为，这是他们以前一起来看病的地方，而王洁，则是同他们一起与肺癌战斗的人。
　　肿瘤病房中的家属 图源《人间世2》
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　　人类与肺癌的这场战斗，如今已经进入到了第三阶段——免疫治疗。
　　过去，无论是化疗还是靶向治疗，都是让这些药物攻击肿瘤细胞，而免疫治疗则是调动人体自己的免疫力量来对抗肿瘤。2019年起，免疫治疗大规模进入中国的临床。
　　2020年的秋天，我跟随王洁团队一起查了一次房。在肿瘤科病房，你很少直接听到肿瘤癌症这些词汇，医生们大多会用更专业的方式传递信息——TNM代表癌症分期，PD代表疾病进展，PFS代表无进展生存期，如果肿瘤进展了、转移了，医生们有时会说，出现了一个新发肿物。
　　查房的总体气氛是严肃且略有些沉重的，直到查至倒数第二间病房时，一位58岁的女性站在房间里的角落，戴着一顶粉色的毛线帽。
　　她的肿瘤指标并不符合免疫治疗的要求，相关指标的表达只有1%，开始免疫治疗时，医生们其实也不太有信心，但是，在经历了治疗初期强烈的副反应之后，神奇的事情发生了——她的肿瘤开始不断缩小，非常明显地缩小。
　　那天，在病房里，医生汇报这个病例时，能明显听出他们语气的振奋，和前面一些病例相比，到了这里，大家的心情都轻快了起来。患者也很高兴，摸了摸自己的脸颊，说自己脸色好了很多，她对着王洁说，王医生你看，我今天都没化妆呢。随后，又迫不及待地把新拍的片子拿出来给医生看，向大家展示那个缩小的肿瘤——最新的CT影像上，那个棉花团一样的灰白色阴影，比之前的那一次，小了足足3公分。
　　离开这间病房后，王洁再次和身边的医生感叹道，神奇。
　　免疫治疗的确让更多的人看到了希望。好几位医生都告诉我，在肿瘤医院的病房里，免疫治疗让更多病人的生命获得了延长，一个鼓舞人心的数字是，在晚期肺癌患者中，原来100个人里，只有1个人能活过5年，但是免疫治疗，让这个数字从1变成了15。
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　　但在神奇的背后，免疫治疗刚开始的那几年，肿瘤病房里也发生过很多遗憾的事，它们大体都与一个问题有关——免疫治疗产生的严重副反应。
　　王志杰也是王洁团队中的医生，他讲起了一个病例，那时，免疫治疗刚兴起，有位患者做完治疗回到当地，得了严重的肺炎。那时，大家对免疫治疗的认知都还很浅，当地的医生给他用普通的抗生素治疗，治疗了两周后，症状没有减轻，病人直接进入了监护室。最后，医生才考虑到是免疫相关的不良反应，才用上了激素。
　　这不仅是免疫治疗面临的问题，在化疗、靶向治疗中，也有同样的问题，如何尽可能地减轻治疗的副作用——在现代的癌症治疗中，这件事正变得越来越重要，因为，它直接关乎患者的生存质量，时间重要，质量也同样重要。
　　提及生存质量，王洁会再一次谈起她在MD安德森的导师Waun Ki Hong。在Waun Ki Hong的众多临床成就中，其中一项就是极大地提高了局部晚期喉癌患者的生存质量。在过去，这些患者是要做手术的，术后，他们可能永远都无法再发出声音。Waun Ki Hong组织了一个研究，不给这类患者做手术，用放疗联合化疗，保留住他们的声音，同时也让他们得到同样长的生存时间。
　　他能有这个想法，就已经足够伟大，这关系到一个病人的尊严与术后的正常生活。王洁说。
　　在过往的癌症治疗中，为了杀死癌症，人们往往会忽略那些由癌症治疗引发的副作用，呕吐、脱发、疼痛、乏力、腹泻、性欲丧失，包括失去声音。和肿瘤比起来，这些所谓的副作用似乎不是什么大事，但如果忽视，它也会摧毁整个治疗。
　　王洁回忆起很多年前，有位患者的化疗效果很好，影像学上，那个肿瘤一天天地缩小，这本来是件很高兴的事。但是，治疗的副作用——严重的乏力令她非常痛苦。
　　乏力听上去很轻微，普通人累了也会疲惫。但只有真正的癌症患者才明白，这种乏力是一种怎样的感受。李宇红是广州一名肿瘤内科的医生，在自己得了乳腺癌之后，她才体会到乏力是最痛苦的感觉。我以前对病人描述的乏力完全没有概念，只告诉他们多休息，后来我自己才知道，乏力根本不是休息能够缓解的。在我看来，最严重的乏力是根本起不来床，就连走到厨房的力气都没有；稍轻一点的乏力是，能走路，但腿好像被拖住一样，很重很重。她在一篇自述文章里如此写道。
　　王洁的那个患者也是如此，乏力到什么都不想做，什么都做不了。即便肿瘤仍然在缩小，但这种乏力最终让患者决定暂停化疗，回家。几个月后，肿瘤再次进展，患者也没能撑下来。大家都感到很遗憾。
　　好在，现在的医生们已经有了越来越多解决这些副作用的方法。在所有副作用中，最早被解决的是呕吐。
　　万蕊医生2011年进入王洁的团队读研，在她的印象中，那时，常常能听到从病房卫生间里传出的呕吐声，只要听到，她就会去给患者打上一针，但通过静脉注射来止吐，药效很短，没过半小时，呕吐声会再次传来。
　　直到2014年秋天，阿瑞匹坦这样的中枢性止吐药物在中国上市了，即便是用高致吐药物进行化疗，这种药也能控制住病人的呕吐。2020年，国产的止吐药也上市了，更便宜的价格让更多的患者有了解决呕吐问题的选择。万蕊说，如今，除了他们这种三甲医院，很多基层的地方，甚至县级医院，也都在提倡无呕病房的建立——人们印象中，化疗与呕吐的强关联，正在渐渐成为历史。
　　后来，化疗肯定会脱发的印象，也被一些药物改变。如今，皮疹、末梢神经炎症等副作用也正在受到越多越多的重视。
　　王志杰医生在王洁的团队里工作了十多年，他告诉《人物》，这些年来，自己最深的感受就是——要更多地患者的生存质量。
　　他说，作为一名临床医生，自己过去也更疗效，看到肿瘤缩小，就会很明显地兴奋，次之，那些危及生命的不良反应，比如白细胞的剧烈下降、心率失常、放射性的肺炎，但逐渐地，他发现那些轻微的、没那么致命的不良反应同样需要，不良反应处理得好了，病人就可能有更大的信心去接受进一步的治疗。
　　在这场与癌症的战斗中，信心很重要，尤其是患者的信心。
　　王志杰
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　　在采访中，万蕊医生还提起了一件往事。
　　那是2019年春天，一位患了肺癌的大爷，前期的化疗效果很好，症状缓解明显，这也帮他赢得了手术切除肿瘤的机会。术中切除的肿瘤送去做病理，结果显示完全缓解，这让万蕊和大爷的女儿都感到振奋。接下来的处理很常规，一个月后复查，又做了两周期的化疗，再之后，只需要定期复查。
　　后来，有一次和不同科室的医生坐在一起讨论病例，说到这位大爷，放疗科的医生说，大爷的肿瘤切缘，和原本肿瘤的位置挨得比较近，应该在术后再做一个局部放疗，这才是一个更完美、更保险的治疗方案。
　　尽管大爷后来的身体状况一直不错，也没有复发，但放疗科同行的这番话，还是让万蕊心生忐忑与自责。
　　再次谈起这件事，万蕊很诚恳，她说，这件事让她认识到——自己作为一名肿瘤内科医生，知识、信息的受限，作为临床医生，认清自己的局限，避免傲慢，学会谦逊，这同样重要。
　　万蕊
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　　面对癌症，当医生们认清局限后，要如何解决局限？
　　一个最有效的方法，是建立一个多学科诊疗体系，简称MDT，就是让来自外科、内科、放疗科、病理科等不同科室的医生，一起坐下来，讨论病例，为癌症患者诊断。
　　在MD安德森学习的时候，王洁就接触到了MDT。那时，每周二下午，MD安德森不同科室的医生，都会聚集到一个大房间，讨论病例。会上，不同专业的医生都会发表自己的看法，有时也会争论得面红耳赤，但对于患者而言，这是非常高效且珍贵的诊疗方式。
　　回国后的2005年，王洁就在当时所在的医院推行了MDT。每周二下午，忙完手头的事，几个不同科室的医生会聚到会议室，多的时候讨论七八个病人，少时三四个，然后一起制定多学科的方案。最开始，这是一件不太被理解的事，有同事说，你看他们几个，老开会，老开会。但在王洁看来，这是一件必须坚持下去的事。
　　面对癌症，一线医生的探索并不仅限于技术，还关乎治疗的方式，以及对患者的关照。
　　王洁说，现在中国的大部分肿瘤病人，看病流程很复杂，先去看外科，手术做不了，又去看放疗，放疗不了，再来找内科，每一个环节都要耗费大量的时间，对原本就脆弱的患者，这是极大的经济负担，也是生命损耗。而在MDT门诊，患者只需要挂一次号，同一个瘤种不同专业的医生就能一起为他诊治，患者也因此一次性地得到了这个时期的最佳方案。
　　如今，中国越来越多的医院都有了MDT门诊，但也存在一个问题——这些门诊基本上都集中在发达城市。这也是MDT在中国推广中的最大难点，医疗资源分配不均衡，很多基层医院缺乏专业的人才和团队。王洁说，一些地级市、县级市的医院，虽然也有肿瘤科，但肿瘤科的医生专业水平有限，多学科的意识更是薄弱。而即便在发达城市，MDT的问诊数量，也是有限的。
　　并不是所有的肿瘤患者都需要MDT，王洁说，医疗资源是有限的，真正需要MDT的，大多是晚期的患者，特别是需要同步放化疗的患者，或者在免疫治疗时出现症状、需要局部治疗的患者。
　　为了更好地推广MDT，王洁会把医科院肿瘤医院多学科会诊的视频录下来，去各地宣讲、培训时，分发到基层的医院，她也倡议，让更多的医生去国外进修，接触更多更前沿的信息与知识。她的一个野心是，未来，有百分之七八十的基层肿瘤专科医院，可以实现把MDT作为一种常规。
　　至于这个未来有多远，可能是三年，五年，或者更长。
　　中国医科院肿瘤医院为肺癌患者组织的多学科会诊 图源受访者
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　　关于一群中国医生在肺癌之路上的求索，最后，我们要讲的，是一个关于失败的故事。
　　7月的一天，王洁坐在医科院肿瘤医院的会议室里，通过网络，向屏幕那端的医生们，分享了很多目前国际上前沿的研究，还讲述了一款新药的诞生过程。后来，她告诉我，讲述这些，她有很明确的目的，就是鼓励中国医生们开展前沿的临床研究，去突破肺癌领域最棘手的耐药问题。
　　作为一位拥有超过20年临床经验的肿瘤内科医生，王洁始终没有停止大胆探索，但所有肺癌领域的医生，需要面对的，都是一个无情的现实：这些年，肺癌研究的确获得了很多重大突破，晚期患者的生存时间，也有了很大的延长，但在所有癌种中，肺癌依旧是死亡人数最多的那个——每个癌种都有自己的性格，比起很多癌种，肺癌明显更顽固、更复杂，也更凶残。
　　如何面对失败，这几乎是每一位肺癌患者和医生都必须面对的课题。
　　关于这个问题的答案，王洁讲了一个Waun Ki Hong的故事——在他的职业生涯中，他一直在进行各种治疗手段的探索，其中一项，就是化疗预防，也就是如何用化疗的方式，去预防那些癌前病变发展成癌症，他的野心是，在癌前病变的阶段就阻断癌症的发展。
　　这些研究最终都没有成功，在全球范围内都是失败的。但是，在王洁看来，比失败的结果更重要的是，他做出了这些探索。王洁说，在肿瘤研究者的无数尝试中，失败也是一种结果。
　　如今，在全球范围内，还有很多医生、临床科学家在进行着类似的探索。
　　2014年，在美国，一位放疗领域的华人医生，做了一个小范围的临床研究，对早期的肺癌患者进行立体定向放疗治疗，结果发现，放疗的治疗效果并不比手术差。他将这个研究发表在了《柳叶刀》的子刊上。当时，也是很多人质疑，因为这打破了早期肺癌应该手术治疗的传统认知。但这个大胆的想法还是得到了资助，目前，这项研究正在进行三期的临床研究。
　　而在中国广州，也有一位呼吸科的医生，在探索对肺部的多发结节做免疫治疗，这是一个更激进的尝试，很多外科医生都觉得荒唐——病人都没确诊肺癌，怎么就能上免疫呢？
　　对于这些开拓性的、屡屡被质疑的探索，王洁始终保持着一个观点，永远不要轻易否定。她始终认为，面对肺癌这个非常非常狡猾的敌人，需要所有医生的共同努力，每一次探索，都有可能带来突破，过去，我们很少见到那些活过1年的晚期病人，现在有了靶向，病人的中位无进展生存期翻了三四倍，有了免疫，病人长期治愈都有了可能。
　　她多次提到时间，肿瘤科医生、临床科学家的工作，就是在与死神赛跑，极尽可能地去为患者赢取时间，因为，时间就是希望。
　　人类与癌症的对抗，这注定是一场漫长战事，关于这场战事的具体样貌，《众病之王：癌症传》的作者悉达多·慕克吉曾进行过形象的描述——
　　为了能追上这种疾病的步伐，人类一而再、再而三地创作，学习新知识，扬弃旧策略。我们执着地与癌症进行抗争，时而精明，时而绝望，时而夸张，时而猛烈，时而疯狂，时而凛然。这场战争不可避免，且已经持续了千年。
　　如今，战争仍在继续，没有人想要放弃。
　　王洁在线上给其他医生讲课，内容关于肺癌研究的前沿领域